РЕДКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА−КОНОВАЛОВА У ДЕВОЧКИ 16 ЛЕТ

УДК [616.831.322-004+616.36-004]-055.25

© Коллектив авторов, 2015

Поступила 14.04.2015 г.

М.В. БУДЫЛИНА, И.Н. ЕГОРОВА,

А.В. КОНТАУРОВА, В.А. РОДИОНОВ, И.Е. ИВАНОВА

РЕДКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА−КОНОВАЛОВА У ДЕВОЧКИ 16 ЛЕТ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Институт усовершенствования врачей,

Республиканская детская клиническая больница, Чебоксары

Статья посвящена редкому заболеванию печени - болезни Вильсона-Коновалова. Дано определение болезни, освещены этиология, патогенез, классификация, клинические признаки, диагностические критерии, методы лечения. Приведен пример собственного наблюдения случая болезни Вильсона-Коновалова у девочки 16 лет, отражены трудности диагностики.

Ключевые слова: болезнь Вильсона-Коновалова, заболевания печени у детей, медь, церулоплазмин, кольца Кайзера-Флейшера, D-пеницилламин.

Хронические поражения печени у детей и подростков являются одной из сложнейших проблем в педиатрической практике. Это связано с многообразием гепатопатий (хронические вирусные гепатиты, болезни печени аутоиммунного генеза, наследственной и обменной этиологии), трудностью диагностики и терапии, неблагоприятным течением с ранним формированием цирроза печени [10, 13]. Около 20% пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии имеют абсолютные и относительные показания к трансплантации печени [7, 13]. В связи со схожестью клинических проявлений, с одной стороны, и их многообразием - от бессимптомного течения до тяжелых фульминантных форм − с другой, для установления причины гепатопатии нередко необходимо проведение сложного диагностического поиска [8].

Одним из редких (распространенность 1-9 случаев на 100 000 населения) наследственных обменных заболеваний, протекающих с поражением печени, является болезнь Вильсона−Коновалова (БВК, синонимы гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия), код по МКБ 10 - Е 83.0. Это тяжелое наследственное заболевание с прогрессирующим течением, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. В его основе лежит нарушение экскреции меди из организма, что приводит к избыточному накоплению этого микроэлемента в тканях паренхиматозных органов и центральной нервной системы. Наиболее значимо поражение печени и подкорковых ядер головного мозга [5, 8, 10].

При БВК отмечаются мутации гена ATP7B, который локализован на 13 хромосоме в локусе 13q14.3 и кодирует медь-транспортирующую АТФ-азу Р-типа - ATP7B, недостаток которой вызывает БВК [11]. Считается, что носителем дефектного гена является каждый 90-100-й человек. Фермент АТФ-аза 7В участвует в выведении меди из организма за счет транспорта ионов меди из клетки и образования из апо-церулоплазмина функционально активного церулоплазмина. 80-90% меди в крови связано с основным ее переносчиком − церулоплазмином. Отсутствие АТФ-азы 7В приводит к нарушению выделения меди из головного мозга в кровь, из крови в желчь и далее с калом из организма.

Хроническая интоксикация медью - ведущее звено патогенеза БВК. Микроэлемент накапливается в печени, селезенке, почках, головном мозге, роговице, хрусталике глаза и других органах. Избыток меди в гепатоцитах ведет к генерации свободных радикалов, перекисному окислению липидов и повреждению клеточных мембран, некрозу гепатоцитов, воспалению, фиброзу, пролиферации желчных протоков и циррозу. В связи с лизисом гепатоцитов повышается уровень свободной меди в сыворотке крови, значительно возрастает выведение меди с мочой. Накопление меди в головном мозге ведет к некрозу нейронов с образованием полостей (кист) [1, 2, 3, 12].

Первые клинические симптомы заболевания проявляются в возрасте от 5 до 45 лет. При БВК страдают многие органы и системы с преимущественным поражением печени, головного мозга и почек, что определяет многообразие клинических проявлений и создает значительные трудности в диагностике. J.Walsh (1972) принадлежат слова: «Нет ни одного больного с болезнью Вильсона, похожего один на другого».

Первоначально накопление меди происходит в печени, которое манифестирует у детей в возрасте старше 4-5 лет одним из вариантов ее поражения, хотя уже с рождения периодически отмечается повышенный уровень трансаминаз. Выраженность поражений печени варьирует от асимптомного течения до явного цирроза. Таким образом, БВК должна предполагаться у каждого пациента в возрасте от 3 до 45 лет с патологией печени неустановленной этиологии или с признаками хронического гепатита или цирроза печени, независимо от наличия другой причины заболевания печени, т.к. в литературе имеются описания сочетания БВК, например, с хроническим гепатитом С [12].

У 15% больных заболевание проявляется гемолитической анемией, которая может быть единственным начальным симптомом БВК.

Нейропсихические симптомы чаще всего развиваются во 2-м и 3-м десятилетиях жизни. Неврологические проявления могут развиваться остро или постепенно. Первичные симптомы чаще носят стертый характер и проявляются поведенческими расстройствами, снижением познавательных способностей, эмоциональной неустойчивостью. Чаще в возрасте 7-15 лет развиваются аритмичные гиперкинезы, чаще торcионно-дистонического характера, нередко сопровождающиеся резкими болями. Треть больных БВК имеют только психические и поведенческие нарушения. Выделяют четыре основные категории ментальных расстройств: поведенческие/личностные, аффективные, шизофреноподобные и когнитивные (узнавательные) [2, 9, 12].

Накопление меди в роговице - кольцо Кайзера−Флейшера проявляется в виде пигментации золотисто-коричневого и зеленоватого цвета по периферии роговицы у всех нелеченных больных с неврологическими нарушениями и у трети больных с изолированными печеночными проявлениями. Его можно диагностировать с помощью щелевой лампы или в некоторых случаях даже невооруженным глазом [1, 2, 3, 5, 9].

В нашей стране наиболее распространена классификация Н.В. Коновалова (1960), которая выделяет абдоминальную форму (поражения печени) БВК: хронический гепатит, фульминантный гепратит, цирроз печени; церебральную форму (поражения головного мозга): ригидно-аритмо-гиперкинетическая, дрожательно-ригидная, дрожательная и экстрапирамидно-корковая формы; поражения других органов: кольца Кайзера-Флейшера, гемолитическая анемия, поражение почек - тубулярная дисфункция, мочекаменная болезнь, поражение сердца - нарушения ритма, кардиомиопатии, эндокринологические нарушения, поражения желудочно-кишечного тракта - желчнокаменная болезнь, панкреатит. Течение заболевания делят на 2 стадии: латентная и клинических проявлений [12].

При лабораторной диагностике у 80-90% пациентов с БВК выявляется сниженный уровень плазменного церулоплазмина (ЦП) менее 0,25 г/л; увеличенная экскреция меди с мочой более 100 мкг/сут (в норме - менее 30 мкг/сут); уменьшенное общее содержание меди в плазме (в норме - от 0,84 до 1,45 мг/л); увеличенная концентрация свободной меди, не связанной с ЦП (в норме - от 0,10 до 0,15 мг/л). Для диагностики заболевания применяется проба с d-пеницилламином - суточная экскреция меди с мочой на фоне приема тестовой дозы (500 мг ~ 7 мг/кг массы тела) d-пеницилламина. Диагностически значимый уровень - повышение экскреции меди с мочой на фоне приема тестовой дозы d-пеницилламина > 500 мкг/сут×1,73 м2 или >8 мкМ/сут×1,73 м2 [12]. Положительная проба с d-пеницилламином является показателем существования в организме запасов меди. Биопсия печени с диагностической целью показана в случае, если клинические симптомы и неинвазивные тесты не позволяют поставить окончательный диагноз, а также при подозрении на другое или сопутствующее заболевание печени [8, 10, 13]. Специфические красители (родамин, орцеин) обнаруживают очаговые отложения меди меньше чем у 10% пациентов вследствие того, что они выявляют только отложения меди в лизосомах, таким образом, факт накопления меди в печени не может быть исключен только гистохимическим исследованием биоптата ткани печени.

Методом выбора для диагностики болезни Вильсона является измерение концентрации меди в ткани печени. Содержание меди в паренхиме печени более 250 мкг/г сухого веса является подтверждением БВК. Сложность определения концентрации меди в ткани печени связано с ее неравномерным распределение в органе на поздних стадиях болезни Вильсона и при предшествующей патогенетической терапии. Концентрация меди в ткани печени может быть высокой при длительном холестазе. Должна быть проведена генетическая диагностика, основанная на анализе гаплотипа родственников первого уровня родства. 8-я Международная конференция по болезни Вильсона (Лейпциг, 2001) рекомендует для диагностики данного заболевания балльную количественную шкалу (таблица) [12].

Лейпцигская количественная шкала для диагностики болезни Вильсона-Коновалова

(8th International Meetingon Wilson's disease, Leipzig, 2001)

Признак Выраженность Балл
Типичные клинические симптомы и признаки
Кольца Кайзера-Флейшера на роговице глаза Имеются 2
Отсутствуют 0
Неврологические симптомы или характерные проявления при МРТ головного мозга Тяжелые 2
Легкие 1
Отсутствуют 0
Концентрация церулоплазмина сыворотки Нормальная (> 0,2 г/л или > 200 мг/л) 0
0,1-0,2 г/л или 100-200 мг/л 1
< 0,1 г/л или < 100 мг/л 2
Гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса Имеются 1
Отсутствуют 0
Другие методы исследования
Содержание меди в печени (при отсутствии холестаза) В 5 раз выше верхней границы нормы (> 4 мкомоль/г или > 250 мкг/г) 2
0,8-4 мкомоль/г или 50-250 мкг/г 1
Нормальное (<0,8 мкомоль/г или < 50 мкг/г) -1
Наличие роданин - позитивных гранул (при отсутствии возможности количественного определения меди 1
Экскреция меди с мочой (при отсутствии острого гепатита) Нормальная (< 0,9 мкмоль/сут×1,73 м2 или < 57 мкг/сут.×1,73 м2) 0
Выше верхней границы нормы в 2 раза и меньше 1
Более чем в 2 раза выше верхней границы нормы 2
Нормальная, но повышается более чем в 5 раз выше верхней границы нормы при приеме d-пеницилламина 2
Молекулярно-генетическая диагностика Мутации в 2 хромосомах 4
Мутации в 1 хромосоме 1
Дефекты мутаций не выявлены 0
Интерпретация результата
Диагноз установлен ≥ 4
Диагноз сомнителен, необходимо исследование большего числа показателей 3
Диагноз маловероятен ≤ 2

Диагностическая чувствительность данной шкалы − 94%, специфичность − 94%, положительная прогностическая ценность − 91%, отрицательная прогностическая ценность − 97%.

Прогноз развития заболевания благоприятный при своевременной диагностике, соблюдении пациентом рекомендаций по лечению и мониторингу. Без лечения БВК прогрессирует и приводит к инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Наиболее частая причина смерти - фульминантная печеночная несостоятельность и печеночная недостаточность вследствие декомпенсированного цирроза печени.

Основными методами лечения БВК являются применение медьэлиминирующих препаратов, соблюдение строгой диеты со сниженным количеством меди в рационе и, при необходимости, проведение трансплантации печени. Диета преимущественно молочно-растительная [1, 8, 9, 10]. Исключаются продукты, содержание меди в которых превышает 0,5 мг/100 г: грибы, ракообразные, моллюски, орехи, шоколад, субпродукты. Ограничивают поливитаминные препараты, содержащие микроэлементы, пищевые добавки, средства искусственного питания из-за наличия в них меди.

Патогенетическая терапия БВК - хелатная терапия. Для лечения БВК используются следующие комплексообразующие препараты: d-пеницилламин, триентин, тетратиомолибдат и унитиол. Из таблетированных лекарственных средств в РФ зарегистрированы препараты d-пеницилламина (купренил). D-пеницилламин имеет высокое сродство к двухвалентным металлам, прежде всего меди и цинку. При его введении в организм происходит быстрая мобилизация меди из тканей и элиминация с мочой в виде комплекса медь−пеницилламин. В начальной фазе терапии d-пеницилламин обычно назначается в дозе 750-1500 мг/сут, разделенной на 2-3 приема. У детей доза составляет 20 мг/кг массы тела в сутки [12]. При его назначении необходимо дополнительное использование пиридоксина в дозе 25-50 мг в день. Противопоказания к применению d-пеницилламина: агранулоцитоз, почечная недостаточность, нарушения гемопоэза, повышенная чувствительность к d-пеницилламину и другим компонентам препарата. При непереносимости d-пеницилламина применяется триентин. Также используются препараты цинка [12]. Цинк связывает медь в кишечнике и индуцирует энтероцитный металлотионеин - белок, богатый цистеином, эндогенный хелатор металлов. Связанная медь не абсорбируется и выводится из организма с калом. Лечение проводится пожизненно. Трансплантация печени представляет собой радикальный метод лечения пациентов с болезнью Вильсона. Показания: фульминантная печеночная несостоятельность, декомпенсированный цирроз печени, отсутствие ответа на медикаментозное лечение в течение 3 месяцев. В целях рутинного мониторинга необходимо проводить исследование меди и церулоплазмина в сыворотке, биохимические пробы печени, исследование суточной экскреции меди с мочой, клиническое физикальное исследование.

Приводим собственное наблюдение данного заболевания.

Пациентка Ю., 16 лет, поступила в стационар с жалобами на увеличение размера живота.

Анамнез заболевания. За 6 месяцев (октябрь, в возрасте 15 лет) до настоящей госпитализации обратилась к гинекологу по поводу нерегулярного менструального цикла. По данным УЗИ обнаружена дермоидная киста правого яичника, большое скопление жидкости в малом тазу. В декабре проведена цистовариотубэктомия справа (гистологически подтвержден диагноз «Дермоидная киста»). При ревизии брюшной полости обнаружено, что печень диффузно изменена, поверхность бугристая. Произведена биопсия печени: в препарате «картина хронического гепатита с формированием ложных долек». В биохимических анализах крови выявлен синдром цитолиза легкой степени (АЛТ 52 Ед/л, АСТ 112 Ед/л, при норме до 40). Осмотрена гепатологом, исключены хронические гепатиты В и С. Рекомендован прием урсосана. В биохимических анализах крови, сданных в апреле АЛТ 29, АСТ 61 Ед/л. В апреле девочка заметила увеличение размеров живота, по поводу чего самостоятельно обратилась к врачу, в связи с клиническими симптомами асцита госпитализирована в хирургическое отделение, где проведена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: выраженный асцит, диффузные изменения печени с признаками уменьшения размеров, контуры неровные бугристые, спленомегалия. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в соматическое отделение. Анамнез жизни: от 2-й беременности, протекавшей удовлетворительно, 2-х срочных самопроизвольных родов в тазовом предлежании с массой тела 3600 г, длиной 52 см. На грудном вскармливании до 3 лет. Росла и развивалась по возрасту. В 6 лет перенесла менингококковую инфекцию с менингококкцемией, когда в биохимическом анализе крови отмечался высокий уровень билирубина (до 128 мкмоль/л), выраженный синдром цитолиза (АЛТ 1556 нмоль/лс - в 10 раз выше верхней границы нормы). Обследование на предмет этиологии гепатита и дальнейший контроль за биохимическими анализами не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен. Профилактические прививки проводились по возрасту, реакция Манту в пределах нормы. Наследственность по заболеваниям печени не отягощена. Социальный анамнез благополучный.

Клинические данные при поступлении в стационар. Состояние тяжелое, обусловленное синдромами асцита, анемическим, выраженным астено-невротическим (вялость, сонливость, эмоциональная лабильность, негативное отношение к пребыванию в стационаре, плаксивость, агрессивность). Положение активное. Астенического телосложения, пониженного питания. Рост 173 см (7 коридор), масса 57 кг (5 коридор). Кожные покровы бледные, нормальной влажности, угревая сыпь на лице, на животе расчесы, рубец от лапароскопической операции. Слизистая полости рта чистая, розовая. Язык обложен густым желтоватым налётом. Подкожно-жировая клетчатка истончена. Лимфатические узлы пальпируются единичные 1 порядка подчелюстные, подмышечные, безболезненные, подвижные. Пастозность голеней. Костная система и суставы без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме. Мышечная система без патологических изменений. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Перкуторно ясный легочной звук. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 86 в минуту. Систолический шум на верхушке сердца. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. АД 96/56 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме. Окружность живота 81 см. Пальпация живота затруднена из-за скопления жидкости в брюшной полости, безболезненная. Положительные пальпаторные и перкуторные симптомы асцита. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и мочеиспускание не нарушены. Щитовидная железа 1 ст., диффузная. Половое развитие: Ма4, Ах3, Р3, Ме с 14 лет, нерегулярные, аменорея вторичная. Органы чувств: миопия (носит очки).

Данные лабораторного и функционального обследования.

Общий анализ крови: эритроциты 4,05×1012, гемоглобин 113 г/л, тромбоциты 65×109, лейкоциты 2,8×109, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 44% лимфоциты 48%, моноциты 1%, СОЭ 5 мм/час. В дальнейшем отмечены лейкопения до 2,4×109, тромбоцитопения до 41×106, анемия с гемоглобином до 103 г/л.

Общий анализ мочи без патологии.

Кал на яйца глист отрицательный.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 14 мкмоль/л - прямой 2 - непрямой 13, АЛТ 31 Ед/л, АСТ 66 Ед/л, щелочная фосфатаза 267 Ед/л, ЛДГ 320 Ед/л, сывороточное железо 9 мкмоль/л, мочевина 2,1 ммоль/л, креатинин 57 мкмоль/л, холестерин 3,7 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, лактат 2 ммоль/л, общий белок 55 г/л, альбумины 41,25%, альфа1 4,65%, альфа2 8,96%, бета 11,56%, гамма 33,85%, соотношение альбумины/глобулины 0,7. СРБ отрицательный. АФП 3,8 МЕ/мл (норма до 14,4), церулоплазмин 78 мг/дл.

Коагулограмма: ПТИ 71%. ПТВ 17,4 сек, АЧТВ 41,8 сек, ТВ 19,6 сек. Фибриноген 2,71 г/л, ПО 1,46 МНО 1,5 РФМК отр.

Нарушений кислотно-основного состояния, электролитного обмена не выявлено.

Суточная моча на медь 1,4 мкмоль/л (норма до 0,94).

Маркёры вирусных гепатитов в крови - Анти-HDV, HBsAg, АнтиHBcM, АнтиНBc сум. АнтиHBe, АнтиHCV от 30.04.13. отрицательные.

Панель аутоантител при аутоиммунных заболеваниях печени (иммуноблот) - АМА-М2, М2-3Е, SP100, PML, GP210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, SSA/RO-52 - отрицательные.

ИФА крови на гельминты: антитела к аскариде титр 1:100, к эхинококку, описторхису, трихинелле, токсокаре - отрицательные.

Анализ крови на гормоны щитовидной железы: Т3св. 2,9 пмоль/л (норма), Т4 св.13,2 пмоль/л (норма), ТТГ 3,3 мкМЕ/мл (норма), пролактин 626 мМе/мл (норма).

Исследования на туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию отрицательные.

Анализ пунктата костного мозга. Заключение: костный мозг гипоклеточный, состав полиморфный миелоидный и эритроидный. Росток представлен хорошо. Тромбоциты в небольшом количестве, скоплениями.

Эзофагогастродуоденосокпия: неатрофический гастрит. Очаговый дуоденит.

УЗИ органов брюшной полости: ЭХО-признаки выраженного асцита, гепатоспленомегалии с выраженным диффузно-неоднородным изменением паренхимы печени и умеренным уплотнением паренхимы селезёнки. Увеличение размеров желчного пузыря с выраженным утолщением его стенки и синдромом «сладжа».

УЗДГ сосудов печени, селезёнки: стенки воротной вены уплотнены. Печеночные вены в диаметре 5 мм, скорость 32 см/сек, тип кровотока венозный. Нижняя половая вена в диаметре 14 мм, скорость 100 см/сек, венозный тип кровотока. ЭХО-признаки перипортального цирроза с расширением просвета селезёночной, верхней брыжеечной и левой почечной вен. Допплеро-признаки снижения показателей кровотока в системе воротной-селезёночной вен, что свидетельствует о повышении давления в системе воротной-селезёночной вен. Высокий индекс периферического сопротивления в собственно печёночной артерии свидетельствует о высокой эхоплотности паренхимы печени.

Эхокардиография: ПМК 1 степени. ПТК 2 степени. Множественные АХЛЖ.

ЭКГ: ЧСС 76-84 в мин. Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Синдром ранней реполяризации желудочков.

Консультация офтальмолога: миопия слабой степени

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: легочные поля без очаговых, инфильтративных теней, несколько усилен прикорневой рисунок, корни малоструктурны, тяжисты. Синусы свободны, купола диафрагмы несколько приподняты. Сердце обычных размеров и конфигурации.

На основании клинических данных в виде синдрома асцита, данных УЗИ и КТ органов брюшной полости, гистологического исследования биоптата печени, лабораторных изменений в виде лейкопении, тромбоцитопении, минимального синдрома цитолиза, гипоальбуминемии, гипергаммаглобулинемии, снижения протромбинового индекса выставлен основной клинический диагноз: цирроз печени, стадия 3 - С по Чайлд-Пью. Печёночно-клеточная недостаточность. Асцит. Синдром вторичного гиперспленизма: тромбоцитопения, лейкопения. Болезнь Вильсона−Коновалова.

В процессе диагностического поиска этиологии цирроза печени исключены экстрапеченочные проблемы (онкологические заболевания, болезни кроветворения, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, гельминтозы, специфические генерализованные инфекции), хронические вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит.

Для уточнения диагноза девочка была направлена в отделение гастроэнтерологии с гепатологической группой ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, где были проведены дополнительные методы исследования:

Кровь на церулоплазмин: 14 мг/дл (норма 22-60).

Суточная экскреция меди с мочой: 50,1 мкг/л (132,9 мкг/сут), на фоне приема купренила 869,5 мкг/л (1695 мкг/сут).

Кровь на ДНК-диагностику БВК: с целью поиска наиболее частых мутаций АТР7В выявлены мутации с.3207С>А и с.3402delC в компаунд-гетерозиготном состоянии. Диагноз «БВК» молекулярно-генетическим методом подтвержден.

Сцинтиграфия печени: диффузные изменения печени, признаки фиброза, портальная гипертензия. Спленомегалия.

ЭЭГ: умеренные диффузные изменения с признаками дисфункции диэнцефальных структур, с сохраненным, регулярным, слегка замедленным ритмом коры больших полушарий.

МРТ головного мозга: признаков объемного и/или очагового поражения вещества головного мозга не выявлено.

ЭГДС: множественные эрозии и активные язвы желудка. Высокий риск потенциального желудочно-кишечного кровотечения. Эрозивный эзофагит. Варикозно-расширенные вены пищевода 1 ст. Кардиоэзофагеальный пролапс. Дуоденит.

Фиброэластометрия печени: F4 по шкале Metavir.

Консультация офтальмолога: наличие колец Кайзера−Флейшера справа и слева.

По результатам исследования выставлен диагноз «Цирроз печени в исходе болезни Вильсона−Коновалова».

Заключительный диагноз. Основной: болезнь Вильсона−Коновалова, печеночная (абдоминальная) форма. Цирроз печени декомпенсированный. Синдром вторичного гиперспленизма: тромбоцитопения, лейкопения. Синдром портальной гипертензии. Варикозно-расширенные вены пищевода 1ст.

Сопутствующий: язвенная болезнь желудка, активные язвы, стадия эпителизации. Состояния после оперативного лечения дермоидной кисты правого яичника.

Назначена патогенетическая терапия: d-пеницилламин (купренил), препарат цинка (цинктерал), пиридоксина гидрохлорид, диета с исключением продуктов, богатых медью. На фоне лечения отмечена выраженная положительная динамика.

Выводы:

  1. В детской практике при выявлении поражений печени необходимо проведение тщательного диагностического поиска этиологического фактора гепатопатии, квалифицированный внимательный подход, динамическое наблюдение для избежания поздней диагностики и развития осложнений.
  2. БВК должна предполагаться у каждого пациента с патологией печени неустановленной этиологии. Исключать БВК также следует у всех пациентов с признаками хронического гепатита или цирроза печени, независимо от наличия другой более частой причины заболевания печени.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 591-620.
  2. Залялова З.А. Клинико-МРТ анализ различных вариантов болезни Коновалова−Вильсона / З.А. Залялова, Э.И. Богданов // Неврологический вестник. - 2002. - Т.XXXIV, вып. 1-2. - С. 5-10.
  3. Иванова-Смоленская И.А. Болезнь Вильсона−Коновалова / И.А. Иванова-Смоленская // Нервы. - 2006. - №4. - C. 12-15.
  4. Игнатова Т.М. Ранняя диагностика болезни Вильсона−Коновалова: радикальное улучшение прогноза / Т.М. Игнатова // Врач. - 2004. - №12. - C. 36-39.
  5. Коновалов Н.В. Гепато-церебральная дистрофия / Н.В. Коновалов. - М.: Медицина, 1960. - 555 с.
  6. Лекарь П.Г. Гепато-церебральная дистрофия / П.Г. Лекарь, В.А. Макарова. - Л.: Медицина, 1984. - 208 с.
  7. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: пер. с нем. / К.П. Майер.- М.: ГЭОТАР-Медицина, 2004. - С. 376-393.
  8. Подымова C.Д. Болезни печени: руководство / C.Д. Подымова. - М.: Медицина, 2005. - С. 567-578.
  9. Поражения печени у больных с гепатоцеребральной дистрофией / Г.В. Сухарева [и др.] // Тер. арх. - 2006. - Т. 78, № 2. - С. 36-39.
  10. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: учебное пособие / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 632 с.
  11. Тоцкий В.М. Генетика / В.М. Тоцкий. - Одесса: Астропринт, 2002. - 710 с.
  12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Вильсона−Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) / А.Ю. Асанов [и др.]. - М., 2013. - 71 с.
  13. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: пер. с англ. / под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2002. - С. 476-483.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Будылина Марина Валерьевна

доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», заведующая отделением детской эндокринологии и гастроэнтерологии БУ «Республиканская детская клиническая больница»

кандидат медицинских наук

Егорова Инна Николаевна

доцент кафедры педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей», кандидат медицинских наук

Контаурова Анна Владиславовна

врач-гастроэнтеролог отделения детской эндокринологии и гастроэнтерологии БУ «Республиканская детская клиническая больница»

Родионов Владимир Анатольевич

заведующий кафедрой педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», профессор, доктор медицинских наук

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующаякафедры педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, профессор

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Гладкова, д. 27

Тел.: 8(8352)56-03-37

E-mail: m-budylina2007@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Marina Valeryevna Budylina

associate professor of Pediatrics department at FSBEI HPE "the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov", head of the department of children endocrinology and gastroentorology at BI "the Republican Children Clinical Hospital", Ph.D. of Medicine

Inna Nikolayevna Egorova

associate professor of Pediatrics department at AI of Chuvashia "Postgraduate Doctors' Training Institute" Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Ph.D. of Medicine

Anna Vladislavovna Kontaurova

gastroenterologist of the department of children endocrinology and gastroentorology at BI "the Republican Children Clinical Hospital"

Vladimir Anatolyevich Rodionov

head of Pediatrics department at FSBEI HPE "the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov", Doctor of Medicine, professor

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors' Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, docent

Correspondence address:

Gladkov str., 27, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Tel.: 8(8352)56-03-37

E-mail: m-budylina2007@yandex.ru

M.V. BUDYLINA, I.N. EGOROVA,

A.V. KONTAUROVA, V.A. RODIONOV, I.E. IVANOVA

RARE CASE OF WILSON'S DISEASE IN 16 YEAR-OLD GIRL

the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,

Postgraduate Doctors' Training Institute,

the Republican Children Clinical Hospital, Cheboksary

The article is devoted to a rare liver disease that is Wilson's disease. The following has been presented in the article: the definition of the disease, etiology, pathogenesis, classification, clinical features, diagnostic criteria, therapeutic methods, case of Wilson's disease in a girl of 16 age, difficulties of diagnosis.

Key words: Wilson's disease, liver disease in children, copper, ceruleoplasmin, Kayser-Fleischer rings, D-penicillamine.