ОЦЕНКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРОАНГИОГРАФИЮ ПО ВАРИАНТАМ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО С

УДК 616.12-089-07

© Коллектив авторов, 2012

Поступила 02.04.2012 г.

А.В. АНДРЕЕВ,

А.А. ВАСИЛЬЕВ,

Р.А. СЫБАТОВА

ОЦЕНКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРОАНГИОГРАФИЮ ПО ВАРИАНТАМ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА

Региональный сосудистый центр, Чебоксары

На основе выборки из 200 больных, перенесших коронароангиографию в Региональном сосудистом центре в 2011 г., изучено соотношение транслюминальной баллонной ангиопластики и коронарного шунтирования по данным коронароангиографии, сравнены подгруппы по возрасту, полу, коморбидному фону. В группу транслюминальной баллонной ангиопластики отнесено 117 (58,5 %) пациентов, в группу коронарного шунтирования - 83 пациента (41,5%), не выявлено различий по полу, возрасту, заболеваемости сахарным диабетом, выявлено значимое преобладание в группе транслюминальной баллонной ангиопластики больных с инфарктами с зубцом Q, в группе коронарного шунтирования - больных с преобладанием нестабильной прогрессирующей стенокардии; в группе коронарного шунтирования выявлено значимо меньшее значение сердечного выброса у больных с повторными инфарктами передней и нижней стенки левого желудочка.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, реваскуляризация миокарда, коронароаниография, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование, коронарное шунтирование.

Введение. В настоящее время имеются две основные методики реваскуляризации миокарда: транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием (СТ) и коронарное шунтирование (КШ).

Epstein et al. [5] сообщают, что частота КШ в США с 2001 по 2008 г. снизилась с 1742 до 1081 операции на 1 млн жителей в год, в то время как частота чрескожных коронарных вмешательств осталась практически неизменной - 3827 и 3667 в 2001 и 2008 годах соответственно, соотношение в 2001 г. составило 2,19 , в 2008 г. - 3,39.

В табл. 1 представлены данные об общих количествах процедур коронарной реваскуляризации у плановых и экстренных больных с 2007 по 2010 г., проведённых в стационарах Российской Федерации [1].

Таблица 1

Количество операций коронарной реваскуляризации в 2007 - 2010 гг. в России

Год ТЛБАП В т.ч. с СТ В т. ч. при ОРКК* КШ В т.ч. при ОРКК Соотношение На 1 млн населения
ТЛБАП + СТ КШ
2007 27810 25385 8121 18766 1083 1.48 195.8 178.7 132.1
2008 35974 31986 12684 21953 1489 1.64 253.3 255.2 154.5
2009 44140 40453 18418 25680 1348 1.72 310.8 284.8 180.8
2010 52893 47772 21282 27794 1951 1.9 372.4 336.4 195.7

______________

ОРКК - острое расстройство коронарного кровообращения

Соотношение ТЛБАП : КШ составило в 2007 г. 1,48, в 2008 - 1,64, в 2009 - 1,72, в 2010 - 1,9. Как видно из сравнения данных зарубежных и отечественных источников, в Российской Федерации, несмотря на значительный рост количества процедур реваскуляризации миокарда, имеется значительное отставание от зарубежных центров.

В Чувашской Республике в 2010 г. выполнено 538 ТЛБАП, из них 435 (80%) - при ОРКК, 56 - КШ, из них 8 - на работающем сердце, соотношение ТЛБАП : КШ - 9,6, что значительно превышает таковое в США. На 1 млн человек, таким образом, приходится 474,59 процедуры коронарной реваскуляризации, из них ТЛБАП - 429,85, КШ - 44,74, что свидетельствует о сравнительно высокой частоте выполнения ТЛБАП при недостаточном количестве выполнения операции КШ.

Цель работы: оценить согласно Критериям реваскуляризации миокарда Фонда Американского Колледжа кардиологов [4] на основе выборки больных, пролеченных в 2011 г. в Региональном сосудистом центре и перенесших коронароангиографию (КАГ), потребность в том или ином методе реваскуляризации миокарда, сравнить демографические, возрастные и некоторые клинические характеристики в двух группах.

Материалы и методы. Проанализировано 200 случаев острого коронарного синдрома (ОКС) у больных, которым проведена КАГ, с целью определения оптимального метода коронарной реваскуляризации согласно Критериям целесообразности коронарной реваскуляризации Фонда Американского Колледжа кардиологов от 2009 г.

При выборе больных учитывались следующие признаки:

- клинические характеристики;

- тяжесть стенокардии;

- тяжесть ишемии по данным неинвазивных тестов, наличие или отсутствие неблагоприятных диагностических факторов, таких как застойная сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка, сахарный диабет;

- тяжесть поражения коронарного русла: 1- , 2- или 3-сосудистое поражение, наличие стеноза передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ) или ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

У пациентов с ОКС коронарная реваскуляризация показана в следующих случаях:

- ОКС с подъёмом сегмента ST давностью до 12 часов;

- ОКС с подъёмом сегмента ST давностью до 24 часов при наличии тяжёлой сердечной недостаточности, симптомов ишемии, гемодинамической или электрической нестабильности;

- ОКС с подъёмом сегмента ST с предположительно успешной тромболитической терапией;

- ОКС с подъёмом или без подъёма сегмента ST у пациентов с высоким риском ишемических событий, рецидивирующей ишемией миокарда;

- ОКС у пациентов с многососудистым поражением, когда инфаркт связанная артерия не может быть чётко определена [4].

По данным КАГ на фоне максимальной антиишемической терапии коронарная реваскуляризация показана следующим больным:

- с изолированным стенозом передней межжелудочковой ветви ЛКА ≥ 70%;

- изолированным стенозом ствола ЛКА ≥ 50%;

- одно-, двух- или трёхсосудистым поражением в зависимости от риска неблагоприятных ишемических событий по данным неинвазивного вмешательства [4].

Согласно Критериям целесообразности коронарной реваскуляризации при тяжёлом многососудистом поражении ТЛБАП показана в случае двухсосудистого поражения с проксимальным стенозом ПМЖВ пациентам без сахарного диабета при условии сохранения нормальной фракции изгнания.

КШ при тяжёлом многососудистом поражении показано в следующих случаях:

- двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПМЖВ со сниженной фракцией изгнания, пациентам с сахарным диабетом;

- трёхсосудистое поражение, пациентам с сахарным диабетом, со сниженной фракцией изгнания или без таковых;

- изолированный стеноз ствола ЛКА 50 % и более пациентам с сахарным диабетом, со сниженной фракцией изгнания или без таковых;

- изолированный стеноз ствола ЛКА и другое поражение коронарного русла пациентам с сахарным диабетом, со сниженной фракцией изгнания или без таковых.

Анализ проведён с оценкой выборочных средних, стандартной ошибки среднего и применением критерия Стьюдента t для количественных признаков и критерия достоверности различия качественных признаков z. Вычисления проводились на персональной ЭВМ с помощью приложения Microsoft Excel 2003 [2].

Результаты. В группу ТЛБАП по данным КАГ отнесено 117 пациентов (58,5 %), в группу КШ по данным КАГ согласно критериям Фонда Американского Колледжа кардиологов отнесены 83 пациента (41,5 %).

Демографическая характеристика выборки, представлена в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возраст,

лет

Группа ТЛБАП (n = 117) Группа КШ (n = 83)

Параметр

Z

Количество

пациентов (%)

В т.ч. с сахарным

диабетом, абс/(%)

(n = 19)

Количество

пациентов (%)

В т.ч. с сахарным

диабетом, абс/(%)

(n = 14)

< 30 1 (0,85) 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0,9929
30-39 4 (3,4) 0 (0) 3 (3,6) 1 (33,4) - 0,0537
40-49 16 (13,6) 2 (12,5) 9 (10,8) 1 (11,1) 0,4258
50-59 45 (38,4) 7 (15,5) 33 (39,7) 3 (9) - 0,1317
60-69 30 (25,6) 5 (6,7) 14 (16,8) 9 (64,3) 1,0812
70-79 20 (17) 4 (20) 21 (25,3) 0 (0) - 1,0067
80 и более 1 (0,85) 0 (0) 3 (3,6) 0 (0) - 0,9504

Таблица 3

Распределение больных по полу

Пол

Группа ТЛБАП, абс/(%)

n = 117

Группа КШ, абс/(%)

n = 83

Параметр Z
Мужской 84 (71,79) 64 (77,1) - 0,6053
Женский 33 (28,21) 19 (22,9) 0,6055

Как видно из табл. 2 и 3, различия по полу и по возрасту статистической значимости не достигают.

По данным суточного мониторирования ЭКГ в группе ТЛБАП ишемические изменения отсутствовали у 64 пациентов (54,7%), присутствовали у 4 (3,42%), суточное мониторирование ЭКГ не проводилось у 8 (6,84%), невозможно было определить признаки ишемических изменений на фоне исходных изменений ЭКГ у 38 пациентов (32,48%). Умерло 3 пациента.

По данным суточного мониторирования ЭКГ в группе КШ ишемические изменения отсутствовали у 46 пациентов (55,42%), присутствовали у 4 (4,82%), суточное мониторирование ЭКГ не проводилось у 8 (9,64%), невозможно было определить признаки ишемических изменений на фоне исходных изменений ЭКГ у 21 пациента (25,3%). Умерло 3 пациента.

Таблица 4

Распределение больных по варианту реваскуляризации, заболеваемости сахарным диабетом, локализации и глубине инфаркта миокарда

Диагноз по МКБ X [3] Группа ТЛБАП (n = 117) Группа КШ (n = 83)

Параметр

Z

Количество

пациентов абс/(%)

В т.ч. с сахарным

диабетом (n = 19)

Количество

пациентов (%)

В т.ч. с сахарным

диабетом (n = 14)

I20,0 15 (12,82) 2 22 (26,5) 7 2,3823*
I21,0 28 (23,93) 6 15 (18,07) 1 1,0150
I21,1 29 (24,78) 4 12 (14,46) 3 1,8589
I21,2 7 (5,98) 0 4 (4,82) 0 0,3611
I21,4 26 (22,22) 4 15 (18,07) 1 0,7274
I22,0 8 (6,84) 3 9 (10,84) 1 0,968
I22,1 3 (2,56) 0 7 (8,43) 1 1,7359
I22,8 0 (0) 0 1 (1,2) 0 -

____________

* - статистически значимо при α = 0,02 и частоте степеней свобод f = 400

Из табл. 4 видно, что в группе ТЛБАП преобладают пациенты с инфарктами миокарда с зубцом Q (48,71% против 31,32%), что можно объяснить наличием одной остро тромбированной инфаркт связанной артерии без значимого поражения других бассейнов.

Напротив, преобладание в группе КШ пациентов с нестабильной стенокардией (26,5% против 12,82%, различие достоверно) может быть объяснено многососудистым поражением. Примечательно, что впервые возникшая стенокардия наблюдалась только у одного пациента данной подгруппы, у 20 наблюдалась прогрессирующая нестабильная стенокардия, у 2 пациентов провести ретроспективный анализ не представилось возможным.

В группе ТЛБАП сахарный диабет всех типов имелся у 19 больных, в группе КШ - у 14, но значимых различий между группами не выявлено, z = 0,6298 при р = 0,005.

В группе ТЛБАП фракция изгнания определена у 109 пациентов из 117, среднее значение по группе 55,9%, средние значения по диагнозам представлены в табл. 5. В группе КШ фракция изгнания определена у 80 пациентов, среднее значение по группе 54,75%, средние значения по диагнозам представлены в табл. 5.

Таблица 5

Средние значения фракции изгнания с распределением по диагнозам

Диагноз

по МКБ X

[3]

Группа ТЛБАП (n = 117) Группа КШ (n = 83)

Параметр

t

Среднее значение

фракции изгнания, %

Среднее значение

фракции изгнания, %

I20,0 55,77 ± 3,2 58,45 ± 1.5 2,84
I21,0 55 ± 1,01 50,08 ± 1,66 9,87
I21,1 55.5 ± 1,09 58 ± 1,4 5,2836
I21,2 52,33 ± 1.5 51,1 ± 2,63 0,8479
I21,4 58,73 ± 0,7 59,6 ± 0,79 3,5384
I22,0 53,43 ± 1,49 46,11 ± 2,88 6,5768
I22,1 56,66 ± 2,33 48,83 ± 3,27 4,1315
I22,8 - 52 -

При количестве степеней свободы f = 400 и степени достоверности α = 0,001 не достигают статической значимости различия по фракции изгнания у больных с диагнозами «нестабильная стенокардия» и «острый инфаркт миокарда с з.Q» других уточнённых локализаций.

В группе КШ обращает на себя внимание снижение фракции изгнания у больных с острыми повторными инфарктами передней и нижней стенки (выделена в подгруппу 1, n = 15) по сравнению с больными с нестабильной стенокардией, острыми инфарктами миокарда передней и нижней стенки левого желудочка с з.Q, острым инфарктом миокарда без з.Q (последняя выделена в подгруппу 2, n = 65). Проведён дополнительный анализ данных подгрупп. Средняя фракция изгнания в подгруппе 1 составила 47,2 ± 2,12%, в подгруппе 2 - 56,54 ± 0,82%, критерий Стьюдента - 4,1089, что при количестве степеней свободы f = 160 и степени достоверности α = 0,005 предполагает статистически значимое различие.

Отдельно проведён анализ больных, перенёсших ранее инвазивное вмешательство и поступивших вновь с обострением ишемической болезни сердца. Из 200 проанализированных случаев выбрано 10 подобных больных. Всем ранее был имплантирован 1 стент и более в связи со стенозами или окклюзиями коронарного русла. По данным КАГ КШ показано 6 пациентам (60%) (выделены в подгруппу 3 для дальнейшего анализа), ТЛБАП - 4 (40 ) (выделены в подгруппу 4 для дальнейшего анализа).

Средний возраст в подгруппе 3 составил 62,5 ± 9,73 года, в подгруппе 4 - 57,5 ± 7 лет, различие статистически не значимо. Средняя фракция изгнания в подгруппе 3 составила 60,83 ± 2,71%, в подгруппе 4 - 60 ± 1,83%, различие статистически незначимо.

У 8 из 10 пациентов симптомов ишемии по данным суточного мониторирования не выявлено, у 1 ишемические изменения сегмента ST на фоне имеющихся изменений оценить невозможно, у 1 - оценить ретроспективно результаты суточного мониторирования не представилось возможным.

Выводы

1. Значительный рост числа выполняемых в Чувашской Республике ТЛБАП с 2007 по 2010 г. позволил превысить средний уровень по стране, в то время как сохраняется отставание по количеству выполняемых КШ в 4,3 раза от среднероссийского уровня.

2. Соотношение ТЛБАП: КШ в Чувашской Республике в 2010 г. составило 9,6.

3. Согласно Критериям реваскуляризации миокарда Фонда Американского Колледжа кардиологов, 58,5% пациентов, перенесших КАГ в Региональном сосудистом центре, отнесены в группу чрескожных коронарных вмешательств, 41,5% - в группу аортокоронарного шунтирования.

4. Имеется статистически значимое преобладание в группе чрескожных коронарных вмешательств больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q, что может быть объяснено наличием острой тромботической окклюзии одной крупной эпикардиальной артерии.

5. Имеется статистически значимое преобладание нестабильной прогрессирующей стенокардии в группе аортокоронарного шунтирования, что может быть объяснено наличием диффузного поражения коронарного русла без острой тромботической окклюзии.

6. Имеются статистически значимо меньшие значения фракции выброса у пациентов группы аортокоронарного шунтирования с повторными инфарктами передней и нижней стенки по сравнению с остальными пациентами этой же группы, что может служить дополнительным фактором стратификации риска.

7. Не отмечено значимых различий между группами чрескожных коронарных вмешательств и аортокоронарного шунтирования по возрасту, полу, заболеваемости сахарным диабетом, смертности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2010 год. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2011.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999.

3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. X пересмотр. - Женева, ВОЗ, 1995.

4. Coronary revascularization trends in the United States, 2001-2008. A.J. Epstein, D. Polsky, F. Yang [et al.]. - JAMA, 2011. - Vol. 305. - P. 1769-1776.

5. ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC 2009 Aperopriateness criteria for coronary revascularization. J. Am. Col. Caroiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 530-553.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Андреев Андрей Владимирович

анестезиолог-реаниматолог БУ «Региональный сосудистый центр», отделение анестезиологии и реанимации для больных инфарктом миокарда

Васильев Александр Анатольевич

рентгеноэндоваскулярный хирург БУ «Региональный сосудистый центр», отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения

Сыбатова Роза Александровна

кардиолог БУ «Региональный сосудистый центр», отделение кардиологии для больных инфарктом миокарда

Адрес для переписки:

Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9

Тел.: +7 (8352) 58-29-68

E-mail: lastik1983@rambler.ru

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Andreyev Andrey Vladimirovich

Anaesthetist resuscitation specialist of BI "Regional Vascular Centre" anaesthesiology and resuscitation department for myocardial infarction patients

Vasilyev А leksandr Anatolyevich

Endovascular surgeon of BI "Regional Vascular Centre" Department of X-ray and surgical methods of diagnostics and treatment

Sybatova Roza А leksandr ovna

Cardiologist of BI "Regional Vascular Centre" Cardiology Department for myocardial infarction patients

Correspondence address:

Moskovskiy av.9, Cheboksary, the Chuvash Republic

Тел.: +7 (8352) 58-29-68

E-mail: Lastik1983@rambler.ru

A.A. ANDREYEV,

A.A. VASILYEV,

R . A . SYBATOVA

THE ESTIMATION OF CLASSIFICATION OF THE PATIENTS AFTER CAG ACCORDING TO MYOCARD REVASCULARISATION IN THE REGIONAL VASCULAR CENTRE

Regional Vascular Centre, Cheboksary

The data of 200 patients undergone CAG in the RVC the following has been studied the proportion of TLBAP and CABG , to compare subgroups of age , sex , comorbidity. As a results of this study 117 (58.5 %) patients refer to TLBAP group , 83 (41.5 %) patients refer to CABG group without difference in age, sex, diabetes morbidity ,it has been detected significant prevalence in TLBAP group of patients with Q - wave infarct, in CABG group it has been detected significant prevalence of patients with unstable progressing angina pectoris; in CABG group it has been detected smaller index of cardiac output by patients with recurrent infarcts of anterior and inferior wall.