ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ВАРИАНТА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 617.52-002.3+617.53.-002.3

© Коллектив авторов, 2008

Поступила 29.06.08 г.

А.Н. ВОЛКОВ, И.А. СИДОРОВ,

Л.М. КАРЗАКОВА, О.А. СИДОРОВА,

Г.И. ПЕТРОВА, В.В. ДАНИЛОВ

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ВАРИАНТА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

В работе представлен и обоснован выбор оптимального варианта комплексного лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи, состоящего из стандартной терапии, усиленной иммунокорректором ронколейкином и инфузиями озонированных физиологических растворов хлорида натрия.

In this work there is a presentation and a well-founded explanation of the choice of the best variant of complex treatment of face's and neck's pyoinflammatory diseases which consist of a standart therapy intensified by immunocorrector roncoleukin and infusions of ozonazed sodium chloride physiological salines.

Введение. Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний (ОГВЗ) лица и шеи продолжает оставаться одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Это объяс­няет­ся, с одной стороны, значительным количеством больных с этими заболе­ваниями, которые составляют 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические полик­ли­ники, и около 50% больных, находящихся на лечении в челюстно-лицевых стацио­нарах [1, 5, 7, 9, 10]; с другой - тем, что имеет место неуклонный рост прогрес­сирующих флегмон, распространяющихся подчас на несколько клетчаточных пространств и приво­дящих к таким грозным осложнениям, как медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твер­дой мозговой оболочки и сепсис. При указанных тяжелейших осложнениях гнойно-вос­палительных заболеваний лица и шеи, несмотря на интенсивную многокомпонентную терапию, - большие усилия хирургов, врачей-реаниматологов, огромные расходы на лечение таких больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, к сожалению, не всегда удается сохранить их жизнь. При ОГВЗ лица и шеи летальность продолжает оставаться высокой, достигая 28-50%, а при внутричерепных осложнениях, медиастините, сепсисе - от 34 до 90%. Частота случаев прогрессирующего течения гнойных заболеваний составляет 3-28% [2-4].

Вышеизложенное побудило к поиску новых подходов к оптимизации комплексного лечения ОГВЗ. Развитие и исход ОГВЗ во многом определяются состоянием иммунной системы макроорганизма. В связи с этим нами предложен новый подход к оптимизации комплексного лечения ОГВЗ, включающий комбинацию хирургического метода с инфузиями озонированных растворов и иммуномодулирующих средств. В качестве последнего использован ронколейкин, рекомбинантный аналог нативного интерлейкина-2 человека, зарекомендовавший себя как препарат иммуномодулирующего действия [8].

Цель исследования - оценить эффективность включения иммуномодулятора ронколейкина и озонированных физиологических растворов в комплексное лечение больных ОГВЗ лица и шеи.

Материалы и методы исследования. Исследовано 190 пациентов в возрасте 16-60 лет с ОГВЗ лица и шеи, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ РКБ МЗ ЧР с 2002 по 2007 г. В зависимости от метода лечения больные были разделены на три группы. В первую группу (группа А) вошли 50 пациентов, получавших традиционный комплекс лечения, включающий оперативное вскрытие и адекватное дренирование гнойного очага в первые 2-3 часа после поступления в стационар, антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и физиотерапию. Вторую группу (группа В) составили 70 пациентов, которым кроме базисной терапии вводили иммуномодулятор -ронколейкин. В третьей группе (группа С) базисную терапию усиливали ронколейкином в сочетании с озонотерапией (70 человек). Ронколейкин вводили в дозах 250000 МЕ (при весе больного<70 кг) или 500000 МЕ (при массе>70 кг), в 1-2 и на 3-4 сутки от поступления больного в стационар. Препарат применяли на изотоническом белковом буфере: для его получения к 400 мл физиологического раствора добавляли 5 мл 10% альбумина. Внутривенные инфузии проводили очень медленно (10-15 капель в минуту). Методика инфузионной озонотерапии была следующей. Озонирование изотонического раствора хлорида натрия проводили на медицинском озонаторе «Медозонс-БМ» производства ООО «Медозонс» (г. Н. Новгород). Озонокислородную смесь, выходящую из аппарата, пропускали через флакон емкостью 400 мл со стерильным физиологическим раствором. Задавались следующие параметры: концентрация озона в подаваемой смеси - 2 мг/л, скорость подачи смеси - 0,25 л/мин, время обработки физиологического раствора - 10 минут. Сразу после барботирования раствор вводился eх temporae, ежедневно, внутривенно капельно, в обьеме 400 мл. В среднем каждый больной получал 5 сеансов озонотерапии. По тяжести течения гнойного процесса, возрастному составу, этиологическим факторам больные всех групп были идентичны.

Для изучения проблемы острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи были изучены клинико-лабораторные, биохимические, иммунологические и микробиологические показатели. Исследования проводились при поступлении больных в клинику и на 5-е сутки лечения. Кроме стандартных лабораторных исследований всем больным трех групп определялась выраженность эндогенной интоксикации организма: лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу, молекулы средней массы при длине волны 254 и 280 нм. Этиология флегмон верифицировалась бактериологическим исследованием экссудата из вскрытого гнойного очага в соответствии с приказом МЗ РФ №535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применя­емых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Культивирование и выделение анаэробных микроорганизмов проводили по методике В.И. Кочеровца и др. [6]. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом диффузии в агар (стандартных дисков).

Объектом иммунологических исследований служила периферическая кровь. Обсле­дование включало фенотипирование лимфоцитов методом непрямой иммунофлю­оресцен­ции с использованием моноклональных антител CD3, CD20, CD4, CD8 («Сорбент», Москва), определение фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте. Содержание иммуноглобулинов основных классов IgM, IgG, IgA в сыворотке крови устанавливали методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini et al.

Оценивали заживление ран. Течение раневого процесса оценивали по количеству и характеру гнойного отделяемого, состоянию окружающих тканей (отек, инфильтрация, гиперемия кожи). Об эффективности предложенного метода лечения судили и по срокам очищения раны от гнойно-некротических масс и времени начала активного гранулирования раны.

Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами вариационной статистики и программирования с использованием вычислительной техники. При этом вычислялись средние величины, квадратичное отклонение, квадратическая ошибка среднего значения, критерий достоверности Стьюдента. Результаты исследования и построения диаграмм анализировали на персональном компьютере с использованием программ "Microsoft Excel 5,0 for Windows" и "Microsoft Word 7,0 for Windows".

Результаты и обсуждение. У наблюдавшихся нами больных преобладали воспали­тельные процессы поднижнечелюстной и подподбородочной области (46%), дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространства с распространением на шею (39%), реже встречалась локализация процесса в щечной, височной, околоушной области и подвисочной ямке (13%) и области глазницы включая орбиту (2%). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были болезни органов дыхания и кровообращения.

Известно, что в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи доминирующими являются ассоциации аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры. В наших исследованиях наиболее часто встречающимися ассоциациями микроорганизмов являлись стрептококки и стафилококки (48%), два вида стрептококков (32%). Остальные ассоциации - стрептококки+бациллы (6%), стрептококки+энтеробак­терии (5,6%), стафи­лококки+энтеробактерии (5,4%), стафилококки+бациллы (3%) - встреча­лись значительно реже. Разнообразная микрофлора, входящая в состав ассоциаций, диктовала использование комбинированной антибактериальной терапии.

В большинстве случаев мы применяли антибиотики фторхинолонового ряда в сочетании с производными нитроимидазола. При 4-м типе воспаления, что соответствовало 3-й степени интоксикации, наиболее эффективными были карбапенемы (тиенам) и цефалоспорины 4-го поколения (цефепим).

В соответствии с целью исследования нами проведено лечение больных с приме­нением иммуномодулятора ронколейкина (группа В) и иммуномодулятора+озонирован­ных раст­воров (группа С). Результаты исследования демонстрируют преимущество комплексного лечения, включающего ронколейкин, перед традиционным. Об этом, в первую очередь, свидетельствует клинический эффект. Общее состояние боль­ных группы В, получавших ронколейкин, нормализовалось раньше, чем в группе с тради­ционным лечением. Быстрее уменьшались явления интоксикации, тахикардия, стиха­ла боль в ране. Температура нормализовалась на 4-6 суток раньше. Клинический эффект соче­тался с благоприятной динамикой иммунологических показателей, приведенных в табл. 1.

Таблица 1

Динамика иммунологических показателей у больных с ОГВЗ лица и шеи

под влиянием иммунотерапии ронколейкином

Показатель Группа В, n=70
До ИТ После ИТ
Лейкоциты, х 109/л 11,8±0,02 9,8±0,01*

ЗрелыеТ-лимфоциты

CD3 +х 109/л

0,22±0,05 0,36±0,01*
Т-хелперы CD4+ х 109/л 0,20±0,01 0,34±0,02*
Иммуноглобулины,г/л IgA 1,8±0,02 2,10±0,02*
IgM 1,62±0,01 1,48±0,02*
IgG 7,2±0,2 10,6±0,1*
Фагоцитарный индекс, % 41,6±2,1 56,1±1,1*
Фагоцитарное число 5,4±0,02 6,5±0,02*

__________

*- р<0,05 достоверность различий показателей до и после иммунотерапии

На 5-е сутки после проведения иммунокоррекции ронколейкином наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) повышение IgA с исходного уровня 1,8±0,02 до 2,10±0,02 г/л, IgG - с 7,2±0,2 до 10,6±0,1 г/л и снижение IgM - с 1,62±0,01 до 0,98±0,02 г/л. Фагоцитарный индекс после проведенной иммунотерапии вырос с первоначального значения 41,6±3,1 до 56,1±3,1%, фагоцитарное число - с 5,4±0,02 до 6,5±0,02 (р<0,05). ЛИИ снизился с исходного значения 6,6±0,03 до 4,6±0,05 (р<0,05). Приведенные данные свидетельствуют о повышении под влиянием иммуномодулирующей терапии показателей адаптивного и врожденного иммунитета.

Определенный интерес вызывает сравнение иммунологических показателей больных в группах А и Б (табл. 2).

Таблица 2

Показатели иммунного статуса больных с ОГВЗ лица и шеи

под влиянием различных методов лечения

Показатель

Группа А

(БТ), n=50

Группа В

(БТ+ИТ), n=70

Лейкоциты, х 109/л 10,4±0,4 9,8±0,01*

Зрелые Т-лимфоциты,

(CD3), х 109/л

0,30±0,01 0,36±0,01*
Т-хелперы (CD4), х 109/л 0,29±0,01 0,34±0,02*
Иммуноглобулины плазмы, г/л IgA 1,82±0,01 2,10±0,02*
IgM 1,1±0,01 0,98±0,02*
IgG 8,2±0,03 10,6±0,1*
Фагоцитарный индекс, % 51,6±2,1 56,1±1,1*
Фагоцитарное число 6,0±0,1 6,5±0,02*

__________

*- достоверные изменения (р<0,05) при сравнении показателей между группами А и В

У больных группы В (табл. 2) к 5-му дню лечения были достоверно ниже средние значения содержания лейкоцитов, уровня IgM, в то время как показатели клеточного адап­тивного иммунного ответа (Т-лимфоцит, Т-хелперы), фагоцитарной активности нейтрофилов существенно превышали аналогичные показатели групп больных, получавших лишь базисный комплекс лечения.

Клинико-иммунологические исследования в группе С показали, что включение имму­нокорректора ронколейкина и озонированных растворов в комплексное лечение ОГВЗ лица и шеи позволило в короткие сроки добиться иммунокорригирующего и детоксикационного эффектов, что сопровождалось положительной клинической динамикой. После проведения комплексной терапии на 5-е сутки температура тела снизилась в группе С до нормы, а в группе, получавшей лишь базисную терапию, сохранялась повышенной. В группе С после проведения озонотерапии также наблюдалось достоверное улучшение лабораторных показателей. Так, на 5-е сутки пребывания больного в стационаре в группе с традиционным лечением (группа А) лейкоцитоз уменьшился до 10,4±0,4 х 109/л, в группе В - до 9,8±0,01 и в группе С - до 8,2±0,02. Отмечалось снижение ЛИИ: в группе с традиционным лечением до 5,3±0,1 у.е., в группе получавшей ронколейкин до 4,6±0,1 и в группе, леченной ронколейкином и озонированными физиологическими растворами, - до 4,2±0,01 у.е.

О несомненном детоксикационном эффекте озонотерапии свидетельствовала динамика биохимических показателей крови на 5-е сутки лечения. Во всех трех группах больных наблюдалось снижение билирубина: в группе А до 18,12±0,8 мкмоль/л, в группе В - до 16,2, в группе С - до 12,8±0,2 мкмоль/л. Происходило и снижение аланинаминотрансферазы в группе С до 244,4±1,0 ммоль/л (в группе А - 398,4±1,9 и в группе В - 286,2±1,9 ммоль/л), аспартатаминотрансферазы до 134,8±1,0 ммоль/л (в группе А - 170,2±2,3 и в группе В - 150,2±2,3 ммоль/л). В процессе лечения повышалось содержание общего белка в группе А до 62,8±0,60, в группе В до 72,3±02 и в группе С до 74,2±0,1г/л, альбумина в группе А - 46,18±1,22, в группе В - 48,2±0,2 и в группе С - 50,2±0,2%.

Озонотерапия, обладая детоксикационным, бактерицидным действием, уже к 5 суткам повышала эффективность лечения, о чем свидетельствует достоверное снижение фибри­ногена - показателя острой фазы воспаления. В основной группе его уровень снизился до 3,2±0,2 г/л (в группе А - 5,12±0,16 и в группе В - 4,6±0,1г/л). Кроме фибриногена происходило снижение серомукоида: так, в основной группе он снизился до 0,24±0,1 ед (в группе А - 0,46±0,14 и в группе В - 0,34±0,1).

Выраженный положительный эффект озонотерапии проявлялся снижением количества молекул средней массы крови. На 5 сутки комплексного лечения в основной группе эти показатели достоверно снизились СМ254 до 0,34±0,02 у.е., СМ280 до 0,32±0,02 (в группе А - СМ254 составляли 0,36±0,04 у.е., СМ280 - 0,34±0,03 и в группе В - СМ254 0,33±0,01, СМ280 -0,33±0,02).

Положительная динамика иммунологических показателей была более выраженной на фоне комбинированной терапии иммуномодулятором и озонированными физиологическими растворами. Если увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов и Т-хелперов составило 0,30±0,01 х 109/л и 0,29±0,01 соответственно в группе А, 0,36±0,01 х 109/л и 0,34±0,02 - в группе В, то в группе С эти показатели равнялись 0,56±0,01 и CD4 0,36±0,02 соответственно.

Под влиянием озонотерапии более выраженными были изменения в гуморальном иммунном ответе. Так, содержание IgА к 5 суткам лечения составило у больных группы

А 1,9±0,01 г/л; в группе В - 2,10±0,02, в то время как в группе С 2,4±0,02 г/л. Уровень IgG равнялся 8,2±0,03 г/л в группе А; 10,6±0,1 группе В и 12,6±0,2 г/л в группе С. Содержание иммуноглобулинов IgМ особых изменений не претерпело. Более значительными были положительные эффекты в группе С и в показателях врожденного иммунитета. Фагоцитарный индекс в группе А составлял 51,6±2,1%, в группе В - 56,1±1,1 и С - 65,2±0,1%; фагоцитарное число - соответственно 6,0±0,1; 6,5±0,02 и 8,2±0,03.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что комбинированное применение ронколейкина и озонотерапии оказывает потенцирующий эффект на все основные звенья иммунного ответа, что положительно сказывается на итоговых результатах лечения (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность комплексной терапии при ОГВЗ

Показатель Группа А (БТ), n= 50 Группа В (БТ+ИТ), n=70 Группа С (БТ+ИТ+ОТ), n=70
Летальность 4 (8%) 3 (4,28%) 2 (2,85%)
Число оперированных больных 100% 100% 100%
Длительность стационарного лечения, сут. 26±1,2 23±1,4 20±1,2*
Длительность антибиотикотерапии, сут. 20±0,9 16±0,6* 14±0,1*

__________

*- р<0,05достоверность различий между группами А, В и С; БТ - базисная терапия,

ИТ - иммунотерапия, ОТ - озонотерапия

В частности, длительность антибактериальной терапии в группе, в которых приме­нялись иммуномодулятор ронколейкин и озонированный раствор в комплексном лечении, сокращалась на 6 суток (относительно показателя группы с традиционным лечением), в то время как в группе, в которых применяли ронколейкин без озонотерапии в комплексной терапии, только на 4 суток. Наименьшая длительность стационарного лечения отмечалась также в группе С, составив 20 суток.

Наиболее важным и объективным показателем любого способа лечения являлась летальность. По данным наших исследований, при применении традиционного лечения в сочетании с ронколейкином и озоном происходило достоверное снижение летальности: в группе С, получающей иммунокоррекцию ронколейкином и озонотерапию, этот показатель снизился на 5,15, в группе с иммунокоррекцией - только на 3,72%.

Объективную картину воспаления в ране и динамику купирования гнойного процесса характеризовали сроки прекращения гнойной экссудации, исчезновения инфильтрата и появления грануляций, приведенные в табл. 4.

Таблица 4

Клинические показатели течения раневого процесса, сут

Группа Сроки прекращения гноетечения Сроки исчезновения инфильтрата Сроки появления грануляций
А 11,6±0,3 15,4±0,3 12,9±0,1
В 9,8±0,2 12,8±0,2 11,2±0,1
С 7,4±0,2 9,4±0,2 9,8±0,1

Вызвали интерес сроки заживления раны вторичным натяжением. Процесс гранулирования раны у больных в группе А начинался через 12,9±0,1, в группе В - 11,2±0,1, и в группе С - 9,8±0,1 суток от начала лечения.

В послеоперационном периоде только у одного больного из группы В, в которой применяли ронколейкин, возникла необходимость в повторной операции (0,7%); в группе С, в которой проводилась озонотерапия с иммунокоррекцией, повторного хирургического вмешательства ни у одного из больных не потребовалось.

Таким образом, результаты наших исследований убедительно демонстрируют, что традиционная терапия больных с ОГВЗ лица и шеи, усиленная ронколейкином и озонотерапией, является оптимальным вариантом консервативного лечения, удачно и результативно дополняющим хирургическую операцию.

Выводы

1. Включение в послеоперационную комплексную терапию больных с ОГВЗ лица и шеи иммуномодулятора ронколейкина улучшает результаты лечения: сроки пребывания больных в стационаре уменьшаются на 3 суток, продолжительность антибактериальной терапии сокращается на 4.

2. Важнейшим клиническим эффектом ронколейкина является его способность не только восстанавливать иммунный ответ, но и уменьшать выраженность эндогенной интоксикации.

3. Использование комбинации ронколейкина и озонированного физиологического раствора хлорида натрия в комплексной терапии ОГВЗ лица и шеи демонстрирует выраженный детоксикационный, бактерицидный и иммунокорригирующий эффекты.

4. Включение в схему лечения больных с ОГВЗ лица и шеи ронколейкина и озонированного раствора повышает эффективность базисной терапии, что подтверждается снижением длительности стационарного лечения на 6 суток, антибиотикотерапии также на 6 суток и летальности на 5,15% по сравнению с традиционным лечением.

5. Применение предложенных методов лечения ОГВЗ усиливает регенераторный потенциал тканей, ускоряет очищение гнойной раны и сокращает сроки наложения вторичных швов. Последнее предотвращает функциональные и косметические нарушения со стороны пораженных тканей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Агапов В.С., Шулаков В.В. Современный подход к выбору способов комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области //Стоматология для всех. 1999. №1(6). С. 20-22.

2. Бажанов Н.Н. Пути совершенствования методов лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Стоматология. 1995. №3. С. 32-37.

3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.

М.: Медицина, 1998. С.83-120.

4. Васильев А.В. Применение глюкокортикоидов у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Стоматология. 1987. №1. С.56-59.

5. Кантемиров О.И. Лимфотропная антибактериальная терапия в комплексном лечении одон­тогенных флегмон челюстно-лицевой области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2001. 24 с.

6. Кочеровец В.И. Неклостридиальная анаэробная инфекция - ведущая этиологическая форма полимикробной инфекции в хирургии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1990. 49 с.

7. Миронов А.Ю., Пашков Е.П. Видовой и количественный показатели микрофлоры при флегмонах челюстно-лицевой области // Стоматология. 1988. №5. С. 41-43.

8. Останин А.А., Черных Е.Р. Эффективность цитокинотерапии Ронколейкином в комплексном лечении хирургических инфекций: Пособие для врачей. СПб., 2001. 28 с.

9. Поздний А.Ю. Оптимизация регенерации гнойной раны челюстно-лицевой области с использованием лимфотропной терапии солкосерилом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2000. 20 с.

10. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2002. С. 7-9.