ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ГЕСТОЗА, ИСХОДОВ РОДОВ И ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПЕРИОДА АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

УДК 616-053.31

© Коллектив авторов, 2008

Поступила 31.01.08 г.

О.А. ГАЛКИНА, Т.В. ДЕРИПАСКО,

Л.Г. НОГТЕВА, Т.Н. ОХОТИНА,

И.В. МАДЯНОВ, В.А. КИЧИГИН

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ГЕСТОЗА, ИСХОДОВ РОДОВ И ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПЕРИОДА АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА

Президентский перинатальный центр,

Институт усовершенствования врачей,

Республиканская клиническая больница №1,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Обсуждается проблема влияния функционального состояния тиреоидного статуса на

протекание беременности и родов, течение раннего периода адаптации новорожденных. Выявлено, что беременные с синдромом «низкого Т3» являются группой риска по тяжелому течению гестоза и развитию плацентарной недостаточности. По мере снижения уровня общего и свободного Т3 при гестозе отмечены увеличение частоты неблагоприятных исходов родов и повышение удельного веса нарушений периода ранней адаптации у детей.

The article is about peculiarities of physical, mental development and morbidity in children with perinatal central nervous system lesion in the first year of life under the influence of acupuncture course of the union "mother-baby" in the late neonatal period. Inclusion the acupuncture in complex rehabilitation of partners provides the optimization of the mental development and reduction of the morbidity in infants.

Проблема гестоза сохраняет свою актуальность. Его частота в последнее время не имеет тенденцию к снижению и составляет от 5 до 20% общего количества беременных и рожениц [5, 6]. Гестоз занимает ведущее место в структуре материнской (29-35%) и перинатальной смертности (23-40%) [5, 6]. Однако до конца не выяснены изменения эндокринной системы при данной патологии [7], в частности гипофизарно-тиреоидной оси [3].

Цель исследования: изучить особенности клиники гестоза, исходов родов и раннего периода адаптации у новорожденных в зависимости от особенностей функционального состояния щитовидной железы.

Материалы и методы исследования. Обследована 101 беременная с гестозом (средний возраст - 26,2±0,5 года, средний срок беременности - 36,4±0,3 недели), проходившая стационарное лечение в отделении патологии беременных в Президентском перинатальном центре (ППЦ). В соответствии с балльной шкалой Г.М. Савельевой [4, 6] легкая степень тяжести гестоза диагностирована у 41 (40,6%), средняя - у 47 (46,5%), тяжелая - у 13 женщин (12,9%).

Группа сравнения составлена из 36 беременных без гестоза (средний возраст - 26,2±0,5 года, средний срок беременности - 34,8±0,8 недели), обследованных в условиях поликлиники ППЦ. Группа контроля сформирована из 45 практически здоровых жительниц Чувашии (средний возраст - 32,5±1,0 года) в ходе поперечного эпидемиологического исследования популяционных нормативов содержания тиреоидных гормонов в регионе.

Оценка тиреоидного статуса при поступлении в стационар включала в себя активный опрос, ориентированный на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), пальпаторную и ультразвуковую оценку размеров и структуры ЩЖ, определение в крови концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), общих и свободных фракций трийодтиронина, тироксина (соответственно Т3, Т4, свТ3, свТ4). Органическая патология со стороны ЩЖ исключена у всех пациенток.

Статистический анализ проводили с помощью программы «Statistica for Windows 6.0». Результаты приводились в виде среднего арифметического и стандартной ошибки (M±m). Значимость различий между 2 группами оценивали по t-критерию Стьюдента, между 3 группами - по критерию Крускаля-Уоллиса (рK-W). Для оценки различий между относительными величинами использовали критерий χ2. Результаты считались значимыми при вероятности ошибки (р) менее 0,05.

Материалы собственных исследований. У беременных без гестоза по сравнению с группой контроля наблюдались признаки активации функционального состояния, которые проявлялись повышением уровня всех тиреоидных гормонов с параллельным снижением концентрации ТТГ в сыворотке крови (табл. 1).

В объединенной группе пациенток с гестозом, по сравнению с беременными без гестоза, выявлены снижение уровня Т3 и свТ3 и увеличение ТТГ (табл. 1). Ни у одной беременной не выделены клинические признаки гипер- и гипотиреоза.

Феномен изменения концентраций тиреоидных гормонов при тяжелых нетиреоидных заболеваниях при сохранении клинически эутиреоидного состояния известен как синдром эутиреоидной патологии (СЭП) [1, 2].

Таблица 1

Содержание тиреоидных гормонов в крови

Показатель, нмоль/л

Здоровые

небеременные,

n=45

Беременные

Значимость различий, р

без гестоза, n=36

c гестозом, n=101

2

1

3

1-2

2-3

ТТГ, мМЕд/л 1,22±0,44 0,81±0,14 0,98±0,08 <0,025 =0,025
Т3 2,59±0,15 2,89±0,28 2,52±0,09 - -
Т4 85,3±4,5 132,3±13,5 129,3±4,9 <0,01 -
свТ3 4,28±0,19 4,62±0,50 3,71±0,13 - =0,014
свТ4 21,5±0,8 26,8±1,8 26,9±0,7 <0,01 -

Для обозначения отмеченного нами у беременных снижения в крови уровня общей и свободной фракции Т3 при нормальном или повышенном уровне ТТГ употребляется в литературе термин СЭП типа 1 или как «синдром низкого Т3» и, как правило, обусловлено тяжелой соматической патологией [1, 2].

Чаще всего уменьшение содержания Т3 и свТ3 в крови у пациентов с тяжелой соматической патологией вызвано нарушением процессов периферической конверсией Т4 в Т3 и свТ4 в свТ3 в результате снижения активности дейодиназ и уменьшения поступления Т4 в клетку [1].

Выраженность сдвигов в тиреоидном статусе прогрессировала пропорционально увеличению степени тяжести гестоза и проявлялась в уменьшении уровня всех тиреоидных гор­монов по мере утяжеления гестоза и ростом концентрации ТТГ в сыворотке крови (табл. 2). Необходимо отметить, что содержание ТТГ ни у одной беременной не выходило за пределы физиологических нормативов, отсутствовало и формирование гипотиреоза.

Таблица 2

Параметры тиреоидного статуса в зависимости от степени тяжести гестоза

Показатель, нмоль/л

Группа с гестозом

Значимость различий,

рK-W

легкий,

n= 41

средний,

n= 47

тяжелый,

n= 13

ТТГ, мМЕд/л 0,72±0,10 1,12±0,14 1,29±0,23 0,007
Т3 2,73±0,13 2,48±0,16 2,01±0,10 0,041
Т4 137,2±8,1 128,2±7,6 108,2±3,0 0,042
свТ3 3,86±0,16 3,69±0,23 3,17±0,18 -
свТ4 27,3±1,2 25,0±0,9 24,4±0,8 0,014

В результате детальной интерпретации гормональных показателей все пациентки по состоянию тиреоидного статуса были разделены на 3 группы: с неизмененным тиреоидным статусом; с вариантом низкого содержания Т3 в крови (синдром «низкого Т3»), для которого было характерно снижение концентраций в крови свТ3 и/или Т3; с транзиторным «гестационным» гипертиреозом, который устанавливался на основании увеличения свТ3 и/или свТ4 в крови при сниженном, как правило, ТТГ.

Значительно реже у пациенток с гестозом по сравнению с беременными без гестоза регистрировался нормальный тиреоидный статус (64,4 против 80,6% соответственно; рχ2=0,05).

Транзиторный «гестационный гипертиреоз» встречался практически с одинаковой частотой как у беременных без гестоза (8,9%), так и у пациенток с гестозом (11,1%).

Наиболее часто при гестозе (у каждой 4-й пациентки) регистрировался синдром «низкого Т3», который встречался в 27,7% случаев, что более чем в 3 раза чаще, чем у беременных без гестоза. Снижение в крови уровня свТ3, как правило, ассоциировалось с увеличением тяжести гестоза, частота тяжелого гестоза составила при синдроме «низкого Т3» 25,9±8,4%, при нормальном тиреоидном статусе - 9,4±3,65 (рχ2=0,024). При сравнении особенностей клинического течения гестоза у беременных с различными уровнями тиреоидных гормонов обнаружено, что у пациенток с синдромом «низкого Т3» показатели, характеризующие тяжесть гестоза, были более выражены по сравнению с группами беременных с нормальным тиреоидным статусом и транзиторным «гестационным гипертиреозом» (табл. 3).

Таблица 3

Клинико-лабораторные показатели у беременных с гестозом

в зависимости от отдельных параметров тиреоидного статуса

Показатель

низкий

свТ3,

n= 28

нормальный свТ3,

n= 64

высокий

свТ3, свТ4,

n= 9

Значимость

различий,

рK-W

Тяжесть гестоза, балл 10,1±0,6 7,8±0,4 7,0±0,8 <0,001
САД, мм рт. ст. 140,9±1,2 134,9±0,8 135±2,3 =0,016
ДАД, мм рт. ст. 93,9±2,0 86,3±1,3 84,4±2,4 =0,002
Ср. АД, мм рт. ст. 108,5±1,9 101,4±1,3 100,3±2,0 =0,008
ЧСС, уд. в 1 мин 84,1±1,5 80,5±0,9 79,1±3,0 =0,005
Отеки, степень 2,29±0,26 1,70±0,11 1,22±0,22 =0,017
Протеинурия, г/л 0,47±0,15 0,21±0,07 0,02±0,01 <0,001

Частота ангиоспазма

сетчатки, %

42,9±9,4 26,8±5,3 11,1±11,1 -

Более выраженные изменения у беременных с синдромом «низкого Т3» отмечены в фетоплацентарной системе. Установлено, что у этой категории пациенток по сравнению с беременными с гестозом и нормальным тиреоидным статусом значительно чаще развивалось плацентарная недостаточность (85,2±6,8 против 41,3±6,2%; рχ2=0,001), о чем свидетельствовали и более высокие цифры индексов сосудистого сопротивления - СДО (2,70±0,20 против 2,41±0,09 о.е., р=0,046) и ПИ (0,86±0,03 против 0,78±0,01 о. е., р=0,02). При синдроме «низкого Т3» задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) встречалась чаще, чем при нормальном тиреоидном статусе (32,1±8,8 против 18,7±4,9%; рχ2>0,05). По данным КТГ плода у беременных с гестозом на фоне синдрома «низкого Т3» по сравнению с беременными с нормальным тиреоидным статусом чаще фиксировалась гипоксия плода (25,9 против 19,1%; р>0,05). Синдром «низкого Т3» в 5 раз чаще, чем нормальный тиреоидный статус, диагностировался у пациенток при наличии плацентарной недостаточностью (45,3±6,8 против 8,5±4,1% без плацентарной недостаточности; рχ2=0,001). Тесную связь между развитием хронической плацентарной недостаточности при гестозе и формированием синдрома «низкого Т3» можно объяснить замедлением процессов конверсии Т4 в Т3 в органически измененной плаценте при гестозе вследствие нарушения ее белоксинтезирующей функции, в частности снижения продукции дейодиназ.

Таким образом, при гестозе наблюдались изменения в тиреоидном статусе, характеризующиеся снижением уровней Т3 и свТ3, которые отражали тяжесть процесса. Изменения в тиреоидном статусе прогрессировали прямо пропорционально нарастанию тяжести гестоза и были тесно взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния фетоплацентарного комплекса.

В ходе исследования проведен анализ исходов родов и состояния детей, рожденных от матерей с гестозом, с различным уровнем тиреоидных гормонов. У беременных с синдромом «низкого Т3» в сравнении с другими вариантами состояния тиреоидного статуса установлена более высокая частота преждевременных родов - 42,1 (в 3,10 раза) и оперативного метода родоразрешения путем кесарева сечения - 52,6% (в 1,82 раза) (табл. 5).

Таблица 5

Параметры исходов родов у пациенток с гестозом

и различным тиреоидным статусом

Показатель, %

Синдром «низкого Т3»,

n= 19

Нормальный тиреоидный

статус,

n= 40

Транзиторный «гестационный гипертиреоз»,

n= 9

Значимость различий,

р

Срок родоразрешения, нед. 36,3±0,7 37,9±0,3 38,9±0,3 =0,019

Частота преждевременных

родов

42,1±11,3 13,2±5,5 0±0 =0,014 χ2
Частота оперативного родоразрешения 52,6±11,4 28,9±7,4 0±0 -
Частота слабости родовой деятельности 66,7±15,7 46,4±9,4 28,6±17,07 -
Частота гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде 12,5±11,7 7,41±5,04 0±0 -

Частота детей, рожденных в состоянии асфиксии средней степени тяжести, в 4,5 раза выше при синдроме «низкого Т3» по сравнению с нормальным тиреоидным статусом (45,0±11,1 против 10,0±4,74% соответственно, р=0,01). Зарегистрирована положительная связь синдрома «низкого Т3» с асфиксией средней степени тяжести (kA=+0,76; р<0,01). Удовлетворительное состояние новорожденных при оценке по шкале Апгар (более 7 баллов) отмечено чаще при нормальном тиреоидном статусе по сравнению с синдромом «низкого Т3» (90,0+9,7 против 55,0+11,2% соответственно; р=0,01).

У доношенных новорожденных, рожденных от матерей с синдромом «низкого Т3», по сравнению с нормальным тиреоидным статусом, отмечалась тенденция к снижению веса при рождении (3311±226 г против 3419±280 соответственно; р>0,05), фиксировалось более длительное снижение массы тела (5,82 против 4,36 дня соответственно; р=0,004).

Нарушения периода адаптации детей, рожденных от матерей с синдромом «низкого Т3», по сравнению с нормальным тиреоидным статусом, проявлялись увеличением представительства гипоксически-ишемического поражения ЦНС (63,6±14,5 против 45,5±8,7%, соответственно; р>0,05), ЗВУР (40,0±15,5 против 12,1±5,6% соответственно; р>0,05). В 1,5 раза чаще дети, рожденные от матерей с синдромом «низкого Т3», по сравнению с нормальным тиреоидным статусом, переводились на II этап реабилитации (61,1±1,4 против 42,1±8,0% соответственно; рχ2=0,048).

Практически все беременные с транзиторным «гестационным гипертиреозом» были родоразрешены в срок самопроизвольным путем и выписаны домой под «Д» наблюдение участкового педиатра (табл. 5).

У доношенных детей, рожденных от матерей с транзиторным «гестационным гипертиреозом», по сравнению с нормальным тиреоидным статусом, напротив, были выше баллы по шкале Апгар: на первой (7,69±0,11 против 7,57±0,30 балла соответственно, р>0,05) и на пятой минуте (8,73±0,10 против 8,71±0,18 балла соответственно; р>0,05). Все дети, рожденные от матерей с транзиторным «гестационным гипертиреозом», были оценены по шкале Апгар как имевшие удовлетворительное состояние (выше 7 баллов).

Таким образом, беременные с синдромом «низкого Т3» явились группой риска по тяжелому течению гестоза и развитию плацентарной недостаточности. По мере снижения уровня общего и свободного Т3 при гестозе отмечались увеличение частоты неблагоприятных исходов родов и повышение удельного веса нарушений периода ранней адаптации у детей.

Выводы

1. Развитие гестоза характеризуется увеличением частоты синдрома «низкого Т3», тогда как распространенность транзиторного «гестационного гипертиреоза» сопоставима с таковой у беременных без гестоза.

2. Синдром «низкого Т3» является одним из проявлений и отражает тяжесть гестоза. Удельный вес данного синдрома возрастает в 5 раз при наличии плацентарной недостаточности.

3. У пациенток с гестозом и синдромом «низкого Т3» отмечается менее благоприятный прогноз по исходу родов: увеличивается относительный риск досрочного родоразрешения, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.

4. Отклонения в тиреоидном статусе у беременных с гестозом по типу синдрома «низкого Т3» являются фактором риска развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде. При данном синдроме возрастает вероятность: асфиксии средней степени тяжести, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, ЗВУР новорожденного.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы: Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. 432 с.

2. Дедов И.И. и др. Эндокринология. М.: Медицина, 2000. 632 с.

3. Мельниченко Г.А. и др. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. М.: МедЭкспертПресс, 2003. 48 с.

4. Савельева Г.М. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза: Метод. указания. М., 1999.

5. Серов В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика // Рус. мед. журн. 2005. Т. 13, №1. С. 2-7.

6. Сидорова И.С. Гестоз: Учеб. пособие. М.: Медицина, 2003. 416 с.