ТРЕХЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

УДК 616.351-006.6

© Коллектив авторов, 2008

Поступила 29.06.08 г.

В.П. ХАРЧЕНКО,

Г.А. ПАНЬШИН, Т.Г. РЕДДИ,

В.Д. СЕМЕНОВ, И.Ю. ДОЛГОВ,

И.А. МАРКОВ, В.Ф. ГРИГОРЬЕВ

ТРЕХЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва,

Республиканский онкологический диспансер, Чебоксары

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Изучены результаты лечения 48 больных раком прямой кишки, у которых с целью профилактики местных рецидивов до операции применили однократное предоперационное облучение дозой 7,5 Гр. У 22 из них в послеоперационном периоде проведена адъювантная лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 40-44 Гр. Сочетание однократного облучения и радикальной операции независимо от факторов прогноза позволяет снизить до минимума риск развития местных рецидивов. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы на фоне уменьшения числа местных рецидивов прослеживается тенденция к уменьшению количества отдаленных метастазов. В случае метастатического поражения регионарных лимфатических узлов данный метод лечения, снижая частоту развития рецидивов, не оказывает существенного влияния на частоту развития отдаленных метастазов. Послеоперационное облучение на отдаленные результаты лечения существенно не влияет. Данное обстоятельство диктует необходимость применения комплексного противоопухолевого воздействия.

The results of 48 patients with rectum cancer 1-time preoperative exposure to radiation of the dose 7,5 gr in order to prevent local relapses have studied. In 22 cases in postoperative period performed adjuvant X-ray therapy with the total local dose 40-44 gr. The combination of the 1-time radiation and radical operation independently of the prognosis lets decrease the local relapse risk up to the minimum. At the absence of metastasis into the regional lymphatic nodes together with decrease number of local relapse there is a tendency to decrease of remote metastasis number. In case of metastastatic lesion of regional lymphatic nodes the present method decreases the frequency of relapses' development but does not influence the frequency of remote relapses' development. Postoperation radiation does not influence the further treatment results. This factor stipulates the necessity of the complex antitumour influence.

В клинической онкологии сложилась весьма стойкая и научно обоснованная система взглядов на клинику, диагностику и лечение рака прямой кишки. Однако опыт ведущих отечественных и зарубежных онкологических клиник показал отсутствие существенного улучшения показателей 5-летней выживаемости прокто­логи­ческих больных. Как известно, основной причиной неудовлетворительных результатов лечения рака прямой кишки являются отдаленные метастазы и местные рецидивы. Причины их возникновения следующие: распространение жизнеспособных клеток опухоли по лимфатическим путям и кровеносным сосудам, миграция раковых комплексов в операционную рану в ходе операции, а также оставление частей опухолевой ткани в случае нерадикального выполнения операции. Несмотря на совершенствование техники операций, выполнение радикальной операции и строгое соблюдение современных принципов, абластики не предохраняют от развития локальных рецидивов и отдаленных метастазов. В связи с этим ведутся поиск и разработка дополнительных методов локорегионарного воздействия, исследуется эффективность различных схем сочетания операции с другими методами лечения. Опыт лечения рака прямой кишки позволяет утверждать, что наиболее перспективным является комбинированное лечение с применением предоперационного облучения, создающего условия абластики последующей операции. Однако в клинической онкологии не сложилось единого мнения о методиках предоперационного облучения, разовых и суммарных дозах.

Для решения указанных задач нами применен разработанный Российским научным центром рентгенорадиологии МЗ РФ оригинальный метод комбинированного лечения больных раком прямой кишки с однократным крупнофракционным предоперационным облучением опухоли и зон регионарного метастазирования очаговой дозой 7,5 Гр. Выбор оптимальной дозы однократного предоперационного облучения обоснован радиобио­ло­гическими исследованиями, подтверждающими повреждение и гибель после крупнофрак­ционного облучения разовой очаговой дозой 7-8 Гр 90-99,5% хорошо оксигенированных клеток опухоли, угнетение их биологической активности и имплантационной способности, снижение частоты метастазирования после облучения из уже диссе­минированных в ходе хирургического вмешательства раковых комплексов. Вместе с тем отмечено нарушение кровоснабжения опухоли и лимфообращения ее ложа с перекрытием лимфатических каналов и блокированием рассеивания злокачественных клеток [2, 3].

С 1999 по 2001 г. ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» в радикальном плане лечения применили однократное предоперационное облучение дозой

7,5 Гр у 48 проктологических больных, среди которых было 23 женщины и 25 мужчин в возрасте от 42 до 79 лет. Средний возраст равнялся 60 годам.

Клинико-морфологическая характеристика больных с однократным облучением представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клинико-морфологическая характеристика больных раком прямой кишки

с однократным предоперационным облучением в дозе 7,5 Гр

Клинико-морфологическая характеристика группы

Кол-во больных

Мужчины

Женщины

Возраст больных, лет

40-49

50-59

60-69

70 и старше

Локализация опухоли

ректосигмоидный отдел

верхнеампулярный

среднеампулярный

нижнеампулярный

два отдела органа

Гистологический тип опухоли

Аденокарцинома

высокодифференцированная

умереннодифференцированная

низкодифференцированная

аденокарцинома на месте полипа

Слизистый рак

Критерий Т

Т1

Т2

Т3

Т4

Критерий N

N0

N1-3

N1

N2

N3

Вариант лечения

7,5 Гр+операция

7,5 Гр+операция+ЛТ

25

23

6

7

29

6

1

10

21

13

4

47

-

36

9

2

1

-

2

42

4

30

18

9

6

3

26

22

Локализация опухоли в ректосигмоидном отделе отмечена в 1 наблюдении, в верхнеампулярном - в 10, в среднеампулярном - в 21 и в нижнеампулярном - в 13. У 4 пациентов имело место поражение двух и более отделов органа.

Облучение проводили методом заднего секторного качания с углом вращения головки аппарата 240о на гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-Р. Поля облучения имели ширину 8, высоту - 15-20 см. Нижняя граница облучаемого объема соответствовала уровню анального сфинктера, верхняя - IV-V поясничных позвонков. Оперативное вмешательство выполняли в день облучения либо не позднее 24 часов после сеанса однократного облучения.

Брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки выполнены у 14 больных, брюшно-анальные резекции - у 33 и операция Гартмана - у 1. В 24 случаях объем операции был расширен до орто-подвздошной лимфоденэктомии.

В преобладающем большинстве наблюдений установлена аденокарцинома различной степени дифференцировки (47 больных), в 1 наблюдении - слизистый рак.

Гистологически установлено следующее распространение опухоли: прорастание мышечного слоя (критерий Т2) - у 2, прорастание всех слоев стенки кишки (критерий Т3) - 42, прорастание опухоли за пределы органа (критерий Т4) - у 4 больных.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы (критерий N1-3) имело место в 18 наблюдениях, в том числе соответствующее критериям N1 - в 9, N2 - в 6 и N3 - в 3 наблюдениях. У 30 пациентов метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствовали, что соответствовало критерию N 0.

В послеоперационном периоде 22 пациента получили дистанционное гамма-облучение области прямой кишки или ее ложа ротационным методом до суммарной очаговой дозы 40-44 Гр, что с учетом вклада однократной предоперационной дозы составило 56-60 Гр. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки облучению подвергали па­ховые лимфатические узлы, при гистологически подтвержденных метастазах в парааор­тальных лимфатических узлах в зону лучевого воздействия включали соответствующую область.

Сроки наблюдений колебались от 4 до 57 месяцев, при этом средний срок наблюдений составил 37 месяцев. Показатель общей 3-летней выживаемости больных раком прямой кишки, получивших комбинированное лечение с использованием однократного крупно­фракционного предоперационного облучения дозой 7,5 Гр, оказался 66,7% (32 пациента) и был обусловлен развитием отдаленных метастазов у 18 больных (37,5%) и смертью 16 (33,3%) из них в результате быстро наступившей генерализации опухолевого процесса (табл. 2). При этом на первом году метастазы развились у 10 больных, на втором - у 5 и третьем - у 3. В течение первого года наблюдения умерли 7 пациентов, второго - 6 и третьего - 3. Оценивая данные результаты, мы не считаем, что метастазы, развившиеся в столь короткие сроки жизни наших больных, являются результатом неудовлетворительного лечения. Скорее всего, они стали результатом генерализации опухолевого процесса, развившегося и клинически непроявившегося до начала или во время лечения.

Таблица 2

Результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки

с применением однократного предоперационного облучения дозой 7,5 Гр

Результат лечения, n=48

Кол-во больных

Доля, %

Общая 3-летняя выживаемость

Развитие отдаленных метастазов

Развитие местных рецидивов

Без рецидивов и метастазов

3-летняя летальность

32

18

4

30

16

66,7

37,5

8,3

62,5

33,3

Наряду с этим установлена эффективность однократного облучения в отношении профилактики местных рецидивов, которые за 3-летний период наблюдения развились только у 4 больных (8,3%): в течение первого года - у 2, второго - у 1 и третьего - у 1. В 3 наблюдениях рецидивы зафиксированы в тазовой клетчатке, в 1 - в области колоректального анастомоза. При этом у 3 больных из 4 рецидивы и отдаленные метастазы отмечали практически в одни и те же сроки.

Анализ результатов также показал, что послеоперационное облучение существенно не влияло на 3-летние показатели, и результаты лечения данной категории больных незна­чительно отличались от таковых у больных, которым послеоперационное облучение не проводили.

Результаты лечения больных с однократным облучением в зависимости от критерия Т: 2 больных с распространением опухоли Т2 прожили 3 года без рецидивов и метастазов. От общих показателей существенно не отличались 3-летние показатели комбинированного лечения преобладающего большинства больных с Т3-4 опухолями

Анализ 3-летних результатов комбинированного лечения в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов представлял, на наш взгляд, определенный интерес. Так, независимо от факторов прогноза сочетание операции с однократным облучением достаточно эффективно в плане профилактики развития местных рецидивов и позволило снизить частоту их развития при N0 - до 6,7% (2 наблюдения), при N1-3 - до 11,1% (2 наблюдения). Кроме того, при N0 данный метод комбинированного лечения был эффективным и в плане профилактики отдаленных метастазов. При этом показатель частоты их развития составил 20% (6 больных), в то время как при N1-3 этот показатель довольно высок - 66,7% (12 больных). Наряду с этим на фоне уменьшения числа местных рецидивов и отдаленных метастазов удалось достигнуть в 83,3% 3-летней продолжительности жизни больных с непораженными лимфатическими узлами. Однако из-за частого развития метастазов в отдаленных органах и быстрого наступления генерализации опухолевого процесса показатель 3-летней выживаемости больных прогностически неблагоприятной группы оказался довольно низким - 38,9%.

Таблица 3

Результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки

с однократным предоперационным облучением дозой 7,5 Гр

в зависимости от критерия Т, N

Результат лечения

Т3-4, n=46

N0, n=30

N1-3, n=18

Кол-во больных Доля, % Кол-во больных Доля, % Кол-во больных Доля, %
3-летняя выживаемость 32 69,6 25 83,3 7 38,9
Развитие отдаленных метастазов 18 39,1 6 20,0 12 66,7
Развитие местных рецидивов 4 8,7 2 6,7 2 11,1
Без рецидивов и метастазов 28 60,9 24 80,0 6 33,3
3-летняя летальность 16 34,8 5 16,7 11 61,1

Таким образом, анализ 3-летних результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки с применением однократного крупнофракционного облучения в дозе 7,5 Гр позволил сделать следующие выводы:

1.Однократная предоперационная доза 7,5 Гр независимо от факторов прогноза является достаточной для профилактики местных рецидивов и позволяет снизить до минимума риск их развития.

2.У больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах данный метод предоперационного облучения позволяет существенно улучшить 3-летние результаты лечения на фоне значительного уменьшения числа местных рецидивов и отдаленных метастазов.

3.Однократное крупнофракционное облучение больных раком прямой кишки при метастатически пораженных регионарных лимфатических узлах, уменьшая число рецидивов, не оказывает влияния на развитие отдаленных метастазов. Данное обстоятельство в очередной раз позволяет сделать вывод о том, что в данной клинической ситуации необходимо применять комплексные методы противоопухолевого воздействия.

4.Полученные данные свидетельствуют не только о достоинстве и перспективности данного метода лечения больных раком прямой кишки, но и о целесообразности дальнейшего изучения этого вопроса в клинической онкопроктологии.

В связи с тем, что сроки жизни пролеченных нами больных с однократным облучением превысили 5 лет, необходим сравнительный анализ 5-летних результатов комбинированного и хирургического методов лечения рака прямой кишки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Жданов Г.П., Паньшин Г.А. Методика рентгенотопометрии при раке прямой кишки и других органов малого таза: Ав. св. РФ 1594182, 1987; 1600051, 1987.

2. Зыбина М.А. Комбинированное лечение с интенсивным предоперационным облучением и расширенные оперативные вмешательства при раке прямой кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1976. 38 с.

3. Извекова О.В. Комбинированное лечение больных раком прямой кишки с однократным предоперационным облучением в дозе 7,5 Гр: Дис. … канд. мед. наук. М., 1997. С. 50-60.

4. Харченко В.П. и др. Автоматизированная предлучевая подготовка и дистанционная гамма-те­рапия на первом отечественном комплексе РОКУС-АСПЕКТ-2 // Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация: Тез. науч.- практ. конф. М., 1995. С.70-71.

5. Харченко В.П. и др. Рентгеномаркировочное устройство к рентгенодиагностическому аппарату для предлучевой топометрической подготовки онкологических больных // Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация: Тез. науч.- практ. конф. М., 1995. С. 71-72.

6. Харченко В.П. и др. Рентгенотелевизионный аппарат для контроля центрации пучка гамма-излучения и границ мишени облучения // Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация: Тез. науч.- практ. конф. М., 1995. С. 130-131.