ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ИНФУЗИОННОЙ ОЗОНОТЕРАПИЕЙ

УДК 616.314.17-008.1:612.014.446

© Ю.В. Епифанова, 2008

Поступила 14.03.2008 г.

Ю.В. ЕПИФАНОВА

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

ИНФУЗИОННОЙ ОЗОНОТЕРАПИЕЙ

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Представлены результаты применения инфузионной озонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита лёгкой и средней степени тяжести. Отмечены существенное улучшение клинико-лабораторной картины заболевания, коррекция иммуногистохимических нарушений.

Here are the results of infusive ozone-therapy in complex treatment of chronic generalized periodontitis the first and second degree. It was followed by significant amelioration, correction of immunohystalogicaldisorders.

Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) - одна из актуальных проблем современной клинической стоматологии [2, 7]. Из всех видов патологии пародонта воспалительной природы пародонтит является самым распространённым заболеванием и поражает в основном взрослое население (от 65 до 98%) в возрасте 35-45 лет [6]. Длительное течение патологического процесса в пародонте нередко приводит к множественной потере зубов в молодом возрасте, что обусловливает не только общемедицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Несмотря на значительное число работ по проблеме ХГП, многие звенья патогенеза данной патологии остаются неясными, в соответствии с чем разработка новых методических подходов к адекватным и надежным способам лечения и профилактики требует дальнейших исследований.

Особую роль в первичном повреждении тканей или последующем обострении болезни играют такие медиаторы, как гистамин, серотонин, катехоламины [1]. Однако отсутствуют работы по комплексному изучению биоаминного статуса структур крови во взаимосвязи с некоторыми показателями иммунитета у больных ХГП. Не определена роль биоаминного дисбаланса крови и иммунологических нарушений в механизме развития и прогрессирования ХГП.

Практический интерес представляют новые программы профилактики и лечения больных ХГП, оказывающие позитивное влияние на основные звенья патогенеза болезни и повышающие неспецифическую резистентность организма [4, 6, 7].

В настоящее время перспективно общее и местное применение озона. Предпосылкой использования озона в лечебных целях являются его физико-химические и биологические свойства, определяющие бактерицидный, дезинтоксикационный, противовоспалительный, антигипоксический эффекты [4, 5]. Необходимость углубленного изучения патогенетических механизмов развития ХГП, имеющих важное значение для эффективного комплексного лечения, в том числе с применением инфузионной озонотерапии, определяет научную и практическую актуальность данного исследования.

Цель работы. Оптимизировать лечение хронического генерализованного пародонтита лёгкой и средней степени тяжести с использованием инфузионной озонотерапии на основе оценки клинико-иммунологических и люминесцентно-гистохимических показателей.

Материал и методы. Основой данного исследования послужили результаты клинического наблюдения 152 пациентов (мужчин - 78, женщин - 74) с ХГП в возрасте от 18 до 56 лет со средней продолжительностью заболевания 12,6±2,08 года. 60 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 56 лет составили контрольную группу. Их результаты гистохимических и иммунологических исследований использованы в качестве контрольных образцов.

Хронический пародонтит диагностировался в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденных на XVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (ноябрь 1983 г.), и включал: определение гигиенического состояния полости рта с помощью индекса J.C.Green, I.R. Vermillien - OHI-S, определение нуждаемости в лечении заболеваний пародонта и оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта с помощью индекса СРIТN, определение состояния пародонта (в последующем регистрация динамики процесса) с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) в модификации Parma и по данным рентгенографии, подвижности зубов по шкале Атанасова, рецессии десны с помощью классификации P.D.Miller, степени кровоточивости по индексу H.R. Mühlemann (PBI).

Для избирательного выявления адренопоглощающих структур и серотонина в структурах крови использовался люминесцентно-гистохимический метод B. Falck et al [9] в модификации Е.М. Крохиной [3]. Для определения гистамина - люминесцентно-гистохимический метод S.A.M. Cross et al. [8].

Иммунологическое обследование включало определение CD3, СD4, СD8, СD72 методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител (НПЦ МедБиоСпектр). Концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG устанавливали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность - ФА) и фагоцитарное число (фагоцитарный индекс - ФИ) - с помощью тест-набора «Определение фагоцитоза» (химическая компания «Реакомплекс», г.Чита). Определяли уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови.

В зависимости от методов лечения все больные ХГП были разделены на 2 репрезентативные группы: основную и сравниваемую, по 76 человек в каждой.

Пациенты сравниваемой группы получали стандартное комплексное лечение ХГП. Комплексное лечение состояло из профессиональной гигиены полости рта, местной и общей противовоспалительной терапии (антисептическая обработка полости рта 0,2% раствором хлоргексидина, инстилляция в пародонтальные карманы геля «Метрогил дента», мази 3% ацетилсалициловой кислоты, хирургическое пособие (кюретаж), аппликации 5% метилурациловой мази и Солкосерил дентальной адгезивной пасты, полоскания в домашних условиях отварами трав (календула, подорожник), применение антибиотиков (тетрациклин, линкомицин) при гноетечении из пародонтальных карманов и кюретаже, витаминно-минеральный комплекс «Квадевит»).

Пациентам основной группы помимо стандартного комплексного лечения внутривенно вводили озонированный физиологический раствор (ОФР) с концентрацией озона 1,5 мг/л в растворе [5]. Курс лечения с применением инфузионной озонотерапии (ОТ) состоял из 10 процедур, проводимых через день, два раза в год.

Статистический анализ проведен с использованием традиционных показателей описательной статистики. Учитывались число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), стандартная ошибка (m). Для суждения о статистической значимости различий между двумя группами применялся t критерий Стьюдента (p). Для определения силы связи между изучаемыми показателями вычислялся коэффициент корреляции по Пирсону (r). Цифровые данные обрабатывались с помощью статистических программ в среде Excel 7.0 и Statistica for Windows 4.3.

Результаты и обсуждение. Люминесцентно-гистохимическое исследование мазков крови показало, что биоамины в структурах периферической крови у больных ХГП распределены неравномерно. Содержание гистамина, серотонина и катехоламинов было достоверно выше, чем у здоровых (табл.1). Наиболее значительные изменения уровня биогенных аминов отмечены в полиморфно-ядерных лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах.

Таблица 1

Уровни биоаминов в структурах крови

у больных хроническим пародонтитом (М±m), у.е

Группа обследованных

Биогенные амины

Структуры

эритроциты

ПМЯ-лейкоциты

лимфоциты

тромбоциты

плазма

Здоровые серотонин 24,6±0,07 28,7±0,06 21,7±0,07 20,6±0,06 16,2±0,6
гистамин 12,9±0,06 16,7±0,08 19,9±0,08 11,8±0,07 16,1±0,8
катехоламины 24,9±0,06 29,8±0,07 28,6±0,07 27,8±0,09 25,3±1,4
Больные ХГП серотонин 53,6±0,7** 74,2±0,5** 76,6±0,6* 54,1±0,6* 32,3±1,3*
гистамин 55,9±0,8** 76,8±1,8* 78,8±1,4* 56,7±1,4* 44,9±0,9*
катехоламины 81,4±0,9** 86,4±1,4* 89,6±1,6* 83,4±1,3* 45,7±1,6**

____________

* р<0,05, ** р<0,01 - достоверность различий средних показателей у больных и здоровых

Установлены достоверные (p<0,05, p<0,01) различия в содержании гистамина и серотонина в отдельных структурах крови в зависимости от возраста пациентов и принадлежности к полу. У мужчин, больных ХГП, зафиксировано преобладание уровня серотонина в лейкоцитах и лимфоцитах, у женщин, напротив, наблюдалось повышение уровня гистамина во всех структурах крови.

Достоверные (p<0,05, p<0,01) различия выявлены в содержании серотонина и гистамина в отдельных структурах крови в зависимости от возраста. Наибольшее содержание серотонина в лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах отмечено в возрасте старше 40 лет, высокое содержание гистамина в лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах - в возрасте 30-39 лет.

Корреляционные взаимосвязи между уровнями серотонина и катехоламинов установлены в лимфоцитах, лейкоцитах, тромбоцитах и длительностью заболевания. Наиболее высокий коэффициент корреляции между длительностью заболевания и уровнем гистамина зафиксирован в лейкоцитах и тромбоцитах. Корреляционный анализ показал также тесную связь между уровнем гистамина, серотонина и катехоламинов в периферической крови и интенсивностью поражения пародонта.

Параллельное изучение иммунного статуса больных ХГП выявило следующие особенности. У всех больных отмечены достоверное (p<0,05, p<0,01) снижение уровней CD3, CD4, CD8 , достоверное (p<0,05, p<0,01) увеличение уровня CD72, уровней иммуноглобулинов класса A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов и достоверное (p<0,05, p<0,01) снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов.

Результаты динамического наблюдения за пациентами свидетельствовали, что применение внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора в комплексной терапии ХГП лёгкой и средней степени тяжести приводило к существенному улучшению клинико-лабораторной картины заболевания, коррекции иммуногистохимических нарушений.

Количество больных с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей в основной группе было достоверно выше, чем в группе больных, которым инфузионная ОТ не проводилась. У больных основной группы к концу курса лечения наблюдалась безболезненная, плотная, розового цвета десна. Индекс PBI до лечения составлял в среднем 2,48±0,52 балла, в конце курса лечения кровоточивость десен не фиксировалась. Уменьшилась клинически определяемая глубина пародонтальных карманов. Улучшилось гигиеническое состояние полости рта: так, среднее значение индекса OHI-S до лечения достигало 3,19±0,14 балла, в конце курса лечения индекс OHI-S в среднем равнялся 0,37±0,02 балла (различия достоверны, p<0,05) и оставался стабильным весь период наблюдения за пациентами основной группы. Индекс РМА составлял в среднем 32,1±1,01 до лечения и 1,12±0,05% после лечения (различия достоверны, p<0,05).

На фоне инфузионной ОТ уменьшение уровней неспецифических лабораторных показателей активности воспалительного процесса (СОЭ, С-реактивный белок, α2-глобулины, альбуминоглобулиновый коэффициент, серомукоид) отмечалось уже на 12-14 день терапии. Немаловажным являлся и тот факт, что снижение воспалительной активности заболевания наблюдалось уже через 5-7 дней после начала инфузионной ОТ, что давало возможность уменьшить продолжительность курса лекарственной терапии и тем самым снизить риск возникновения побочных эффектов назначаемых препаратов.

Высокой клинической эффективности инфузионной ОТ на фоне стандартной терапии соответствовало быстрое восстановление иммунного дисбаланса за 12-14 дней, что в целом совпадало с клинико-лабораторными показателями уменьшения активности воспаления (табл. 2).

Таблица 2

Иммунологические показатели у больных хроническим

генерализованным пародонтитом на фоне применения инфузионной ОТ

Показатель

До лечения

На фоне ОТ

Лейкоциты, х109 г/л 6,48 0,3 6,34 0,2
Лимфоциты, % 34,6 0,2 34,8 0,09
СD3, % 38,7 0,3 55,8 1,1**
СD4, % 21,6 0,09* 35,9 1,4*
СD8, % 16,9 0,3* 23,8 0,4**
СD72, % 44,9 0,2* 25,9 0,3*
Ig А, г/л 5,58 0,6** 1,98 0,07**
Ig М, г/л 3,62 0,2** 1,19 0,04**
Ig G, г/л 15,29 0,09** 11,1 0,09**
ЦИК, ед. 57,90,2 21,4 0,4*
ФА, % 36,9 0,3* 68,9 0,6*
ФИ, % 4,2 0,6* 8,2 0,6**

_____________

*рu0,05 и **рu0,01 - достоверность различий средних показателей у больных до и после лечения

Результаты исследований свидетельствовали о значительных положительных сдвигах и в уровнях биоаминов (серотонина, гистамина и катехоламинов) в периферической крови по сравнению с таковыми у пациентов, получавших стандартную медикаментозную терапию, что подтверждено подсчетом критерия хи-квадрат (р0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Уровни биоаминов у больных основной группы

на фоне применения инфузионной ОТ (M±m), у.е.

Группа

обследован-ных

(n=76)

Биогенные

амины

Структура
эритроциты ПМЯ-лейкоциты лимфоциты тромбоциты плазма

Больные

до лечения

серотонин 64,8±0,06 77,6±0,08 76,8±0,06 55,5±0,06 33,6±0,06
гистамин 56,9±0,08 78,6±0,09 71,8±0,07 52,6±0,08 46,7±0,09
катехоламины 82,6±0,07 87,5±0,8 89,9±0,07 83,9±0,07 45,5±0,07

Больные

после лечения

серотонин 31,4±0,06** 34,6±0,08** 31,7±0,07** 33,7±0,05* 22,5±0,04*
гистамин 32,3±0,05* 31,7±0,08** 31,4±0,03** 32,9±0,1* 27,6±0,09**
катехоламины 44,2±0,07** 36,6±0,09** 34,8±0,06* 44,8±0,04* 29,3±0,04**

_____________

* р < 0,05 и ** р < 0,01 - достоверность различий средних показателей у больных до и после лечения с использованием инфузионной ОТ

При включении в лечебный комплекс ОТ у больных наблюдалось более выраженное снижение уровня серотонина и гистамина в клетках крови, в среднем на 20-30 у.е. Параллельно этому существенно снижался уровень катехоламинов, в среднем на 25-35 у.е. [хи-квадрат при p<0,05] во всех клетках крови.

Отдаленные результаты лечения прослежены у всех больных в сроки от 3 месяцев до

3 лет. В ходе клинико-лабораторного контроля больных ХГП, получавших стандартное лечение в сочетании с инфузионной ОТ, установлено, что спустя 2 года стойкая ремиссия сохранялась у 47,4±0,8% (p<0,05) наблюдаемых. Через 3 месяца рецидивы имели место у 10,5±0,5 (p<0,05), а через 6 месяцев - 17,1±0,6% (p<0,05) наблюдаемых. У всех пациентов, получавших только стандартное лечение, уже к концу первого года наблюдения случались рецидивы болезни. При этом средняя длительность межрецидивного периода после успешного стандартного комплексного лечения равнялась 8,6±1,4, а после комплексного в сочетании с инфузионной ОТ - 18,7±2,4 месяца. Результаты 3-летнего проспективного наблюдения показали, что в целом инфузионная ОТ благоприятным образом влияла на течение ХГП и являлась эффективным методом профилактики рецидивов.

Заключение. Согласно результатам исследования терапевтическое действие инфузионной ОТ при лечении хронического генерализованного пародонтита проявлялось позитивной клинико-лабораторной динамикой болезни, восстановлением иммунного и биоаминного баланса организма. Инфузионная ОТ удачно дополняла стандартный лечебный комплекс, повышала его эффективность, способствовала сокращению сроков лечения, значительно удлиняла стадию ремиссию, что, в конечном итоге, улучшило «качество» жизни пациента. В период динамического наблюдения и реабилитации больного этот вид лечения приобрел профилактический характер. Следовательно, инфузионную ОТ можно рекомендовать пациентам, у которых ХПГ находится в стадии ремиссии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Быков В.Л. и др. Заболевания пародонта /Под ред. проф. Л.Ю. Ореховой. М.: ПолиМедПресс, 2004. 432 с.
  2. Григорьян А.С. и др. Болезни пародонта. М.: МИА, 2004. С. 239-258.
  3. Крохина Е.М., Александров П.Н. Симпатический (адренергический) компонент эффективной иннервации сердечной мышцы //Кардиология. 1969. №3. С. 97-102.
  4. Львова Л.В. Озонотерапия в стоматологической практике //Стоматолог. 2006. №10. С. 19-22.
  5. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Практическая озонотерапия: Пособие. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2006. 55 с.
  6. Михалёва Л.М. и др. Хронический пародонтит. Клиническая морфология и иммунология. М.: Триада-фарм, 2004. 126 с.
  7. Цепов Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 192 с.
  8. Cross S.A.M. et al. Study of the methods available for the cytochemical localization of histamine by fluorescence with induced O-phtalaldehyde or acetaldehyde. II-w. // Histochen. 1971. Vol. 3, N6. P. 471-476.
  9. Falk B. et al. Fluorescence of catecholamines and related compounds of condensed with formaldehyde // J. Histochem. Cytochem. 1962. N10. P. 348-354.