АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: Часть II

УДК 616-084

© Г.Д. Абрамова, 2008

Поступила 01.03.2008 г.

Г.Д. АБРАМОВА

АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Часть II

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Приведены рекомендации по антимикробной профилактике госпитальных инфекций

в хирургической практике.

Here the recommendations of the antimicrobial prevention of the hospital infections in surgery.

Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений острого панкреатита

При деструктивном панкреатите высока частота развития инфекционных осложнений в виде панкреонекроза (4-47, в среднем 15%) и неблагоприятного прогноза (летальный исход от 14 до 62, в среднем 30%) [10]. Бактериальные патогены могут проникать в ткань поджелудочной железы транслокацией бактерий из кишечника, гематогенной диссеминацией, рефлюксом содержимого желчевыводящих путей или 12-перстной кишки.

Основными возбудителями инфекционных осложнений острого панкреатита являются:

  • Escherichia сoli;
  • Klebsiella pneumoniae;
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • Enterococcus;
  • Staphylococcus;
  • Candida sppfа;
  • бактероиды, клостридии [2].

При выборе антибиотиков для лечения инфекционных осложнений острого панкреатита необходимо учитывать:

  • их проникновение в ткань поджелудочной железы - тканевые уровни карбапенемов и фторхинолонов (ципрофлоксацин) выше минимальноподавляющей концентрации (МПК) большинства возбудителей. Высокие концентрации создают также метронидазол (99%), цефепим, цефотаксим. Напротив, тканевые концентрации аминогликозидов (нетилмицин, тобрамицин) недостаточны для подавления большинства возбудителей инфекционных осложнений [12, 13];
  • спектр антибиотика для эмпирической терапии. Он должен включать как

грамотрицательные бактерии, так и анаэробы в связи с полимикробной этиологией болезни;

  • тяжесть течения заболевания.

По данным В.С. Савельева с соавт. [5], диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, но антибиотикопрофилактика не целесообразна при отечном (интерстициальном) панкреатите. В зависимости от способности проникать в ткань поджелудочной железы антибиотики можно разделить на 3 группы [5]:

1.Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорины поколения. Их концентрация в ткани поджелудочной железы после внутривенного введения не достигает МПК для большинства бактерий.

2.Пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, цефалоспорины (цефоперазон и цефотаксим) и поколения (цефепим), тканевая концентрация которых превышает МПК в отношении многих возбудителей панкреатической инфекции.

3.Фторхинолоны (ципрофлоксацин и особенно пефлоксацин) и карбапе­немы (имипенем/циластатин, меропенем). Их концентрация в панкреатических тканях значительно превышает МПК для большинства возбудителей инфекции при панкрео­некрозе. Метронидазол также создает бактерицидную концентрацию для анаэробных бактерий и может быть использован в сочетании с цефалоспоринами - поколения 8.

В профилактических целях следует использовать только препараты 2-3 групп, причем сочетать карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколения с метронидазолом.

Периоперационная антибиотикопрофилактика

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, к концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной флорой, чаще всего стафилококками. Введение антибиотиков ранее чем за час до операции или после окончания неэффективном в плане снижения частоты гнойных хирургических осложнений.

Выделяют 4 основных фактора риска раневых инфекций [3, 7]:

  • использование искусственных имплантов;
  • тип операционной раны;
  • длительность операции;
  • сопутствующие заболевания.

Использование искусственных имплантов (например, пересадка искусственного тазобедренного сустава) обязательно требует проведения периоперационной анти­био­ти­ко­профилактики.

В зависимости от степени микробной обсемененности операционные раны делятся на 4 вида: чистые, условно чистые, контаминированные и грязные.

1. Чистые операции

  • Плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочевыводящие пути.
  • Первично закрытые раны (мастэктомия и струмэктомия, оварио- и/или тубэктомия, грыжесечение, флебэктомия у больных без трофических нарушений, протезирование тазобедренного сустава, артропластика бедра).
  • Ортопедические операции.
  • Сосудистые операции (на сердце и аорте, артериях конечностей).

Риск послеоперационных гнойных осложнений - менее 5%.

2. Условно чистые раны

  • Чистые операции с риском развития инфекционных осложнений (плановые операции на ротоглотке, органах брюшной, грудной полости и малого таза, которые, как правило, сопровождаются контаминацией раны нормальной микрофлорой больного).
  • Повторное вмешательство через чистую рану в течение 7 дней.
  • Флебэктомия у больных с трофическими нарушениями тканей (без трофических язв);
  • Погружной остеосинтез при закрытых переломах.
  • Ургентные и неотложные операции, по другим критериям входящие в группу «чистых».
  • Тупые травмы без разрыва полых органов

Риск послеоперационных гнойных осложнений составляет около 10-12% (в среднем 15%).

3. «Загрязненные» (контаминированные) операции

  • Операционные раны, имеющие признаки негнойного воспаления.
  • Значительный заброс содержимого ЖКТ, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей и наличие инфицированной мочи и желчи соответственно.
  • Открытые раны перед трансплантацией или закрытием.
  • Операции при травматических повреждениях и проникающих ранениях, обработанных в течение 4 часов.

Риск послеоперационных гнойных осложнений составляет около 20%.

4. «Грязные» операци

  • Оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях.
  • Оперативные вмешательства по поводу старых травматических ран.
  • Проникающие ранения и травматические раны, обработанные по истечении 4 часов.

Риск послеоперационных гнойных осложнений составляет около 30-40%

Задачи и основные положения антимикробной профилактики

  • Необходимо стремиться не к полной эрадикации микроорганизмов, а к снижению их числа до уровня, при котором иммунная система в состоянии защитить организм от развития инфекции.
  • Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране, превышающая МПК, для возбудителей раневой инфекции должна сохраняться на протяжении всей операции и поддерживаться к моменту наложения швов, когда микробная контаминация достигает максимума.
  • Решающими для развития инфекции являются первые 3 часа от момента попадания бактерий в рану, поэтому назначение антибиотиков после этого срока считается запоздалым, а продолжение антимикробной профилактики более 24 часов после операции в большинстве слу­чаев излишним и не ведет к снижению частоты развития послеоперационной инфекции [3, 7].

Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики при условно чистых и контаминированных ранах снижает частоту послеоперационной инфекции с 10% до 1-2 и 22 до 10% соответственно. При грязных ранах, в которых имеется инфекционное воспаление, анти­биотикопрофилактика не проводится, а назначается антибактериальная терапия. Иногда невозможно определить тип операционной раны. Например, при операции по поводу острого аппендицита, являющейся как минимум условно чистой, достаточно трудно определить тип воспаления в брюшной полости до проведения оперативного вмешательства. Поэтому в этих случаях проводят периоперационную антибиотикопрофилактику, а в последующем вопрос о назначении антибиотиков решается исходя из клинической картины. Например, при пер­форативном и гангренозном аппендиците возможны следующие рекомендации:

  • амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза/сут или
  • ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза/сут или
  • цефуроксим 1,4 г 3 раза/сут +метронидазол 0,5 г 3раза/сут или
  • цефотаксим 2,0 г 3 раза/сут + метронидазол 0,5 г 3 раза/сут и др.

Длительность терапии до полного регресса симптомов системной воспалительной реак­ции обычно 3-5 суток. Длительность операции относится к факторам риска в том случае, если она превышает критическое время, являющееся справочным показателем. Так, критическое время при холецистэктомии и герниотомии составляет соответственно 2 и 3 часа [7].

Для оценки сопутствующих заболеваний как фактора риска используется шкала Американской ассоциации анестезиологов. Риск возникновения раневых инфекций возрастает, если оценка по данной шкале выше 2.

Шкала американской ассоциации

Физикальный статус

Балл

1Здоровый пациент.

2Пациент с нетяжелым системным заболеванием.

3Пациент с тяжелым системным заболеванием, ограничивающим повседневную активность, но не приводящим к утрате трудоспособности.

4Заболевание, приводящее к утрате трудоспосбности и угрожающее жизни.

5Низкая вероятность выживания пациента в течение 24 часов или во время операции.

Критерии выбора антибиотиков и режимы их введения при различных оперативных вмешательствах

Спектр активности антибиотика должен включать наиболее частых возбудителей после­операционных инфекций, в первую очередь стафилококков, вызывающих 80% после­операционных нагноений. Кроме того, спектр антибиотика должен перекрывать другие эндо­генные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Антибиотик должен быть безопасным для больного, хо­ро­шо проникать в ткани и не влиять на фармакокинетику лекарственных средств для анес­те­зии, в первую очередь миорелаксантов. С точки зрения эффективности и безопас­ности для хирургической профилактики оптимальными являются цефалоспорины I и II поко­ле­ния (це­фа­золин, цефуроксим), ингибиторозащищенные аминопенициллины (амокси­цил­лин/ кла­ву­­ланат и ампициллин/сульбактам). Основные осложнения при использовании бета-лак­та­мов-аллергические реакции. Их можно избежать, тщательно собирая аллерго­логи­че­ский анам­­нез и исключая грибковые поражения ногтей и кожи. При аллергии на пени­циллин они раз­ви­ваются на цефалоспорины I поколения в 10, а II и III в 1-3%. Введение ан­тибиотика ранее чем за 1 час до операции или после её окончания является не­эффек­тив­ным в плане снижения частоты гнойных хирургических осложнений. Кратность вве­дения за­висит от длительности периода полувыведения антибиотика. Повторная доза вво­дится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза Т1/2 анти­биотика. Вве­де­ние антибиотиков после операции нерационально, так как возможны рост ан­ти­био­тикорезистентности, нежелательные побочные реакции и допол­нитель­ные расходы [7].

Зависимость времени введения повторной дозы антибиотика от периода полувыведения

Антибиотик Т1//2 час * Время введения повторной дозы, час
Амоксициллин/клавуланат 1 2
Ампициллин/сульбактам 1 2
Ванкомицин 6 12
Клиндамицин 2,5 5
Метронидазол 6 12
Цефуроксим 1,2-1,5 3
Цефазолин 2 4

_______________

* у взрослых при нормальной функции почек

Режимы введения антибиотиков при периоперационной профилактике в зависимости

от вида оперативного вмешательства и предполагаемых возбудителей [3, 7, 9]

Вид операции

Вероятный возбудитель

Рекомендуемые препараты и дозы для взрослых перед операцией, г

Операции на сердце и сосудах

Имплантация искусственного клапана,

Аортокоронарное шунтирование.

Стернотомия, стентирование.

Операции на открытом сердце2. Имплантация искусственного водителя ритма

S. epidermidis,

S.aureus, коринебактерии грам(-) палочки

Цефазолин в/в 1,0

Цефуроксим в/в 1,5

Клиндамицин15 в/в 0,6

Ванкомицин1,14 в/в 1,0

Операции на легких
Лобэктомия или пневмонэктомия

St.aureus,

S.epidermidis, стрептококки, грам(-) палочки

Цефазолин в/в 1,0

Цефуроксим в/в 1,5

Ванкомицин1,14 в/в 1,0

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5

Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа Цефуроксим 1,5 г АМО/КК 1,2 г Ампициллин/сульбактам 1,5 г в/в
На периферических сосудах

Цефазолин в/в 1,0

Цефуроксим в/в 1,5

Клиндамицин15 в/в 0,6

Ванкомицин1, 14 в/в 1,0

Операции на органах брюшной полости

Пищевод, желудок, 12-перстная кишка, группа высокого риска3

Грам (-) палочки,

Грам (+) кокки

Цефазолин в/в 1,0

Цефуроксим в/в 1,5

Продолжение
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5

Желчевыводящие пути, группа высокого риска4

Грам (-) палочки,

энтерококки, клостридии

Цефуроксим 1,5 в/в

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2

Ампициллин/сульбактам 1,5

Толстый кишечник
Плановые операции Грам (-) палочки, анаэробы, энтерококки

Внутрь: Канамицин (или гентамицин) 1,0 + эритромицин5 1,0

Канамицин 1,0 (гентамицин) + Метронидазол 0,5

Парентерально: Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г

Экстренные операции

Гентамицин 1,5 мг/кг в/в +

Метронидазол 0,5 в/в

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2

Ампициллин/сульбактам 1,5 в/в

Клиндамицин15 0,6 + Гентамицин 0,08 в/в

Ципрофлоксацин 0,5/ азтреонам 1,0 в/в

Метронидазол 0,5 + Гентамицин 0,08 в/в

Ципрофлоксацин16 0,5 в/в

Левофлоксацин16 0,75 в/в

Моксифлоксацин16 0,4 в/в

Аппендэктомия (аппендикс без перфорации) Грам (-) палочки, анаэробы, энтерококки

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2

Ампициллин/сульбактам 1,5 в/в

Клиндамицин15 0,6 в/в (метронидазол 0,5 в/в) + гентамицин 0,08 в/в (ципрофлоксацин 16 0,5 в/в)

Операции на мочевыводящих путях

Трансуретральная резекция простаты или биопсия предстательной железы, ударноволновая литотрипсия, группа высокого риска6

Грам (-) палочки, энтерококки

Ципрофлоксацин 0,5 внутрь или 0,4 в/в

Амоксициллин/клавуланат 1,2 в/в Ампициллин/сульбактам 1,5 в/в

Акушерско-гинекологические операции
Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия Грам (-) палочки, анаэробы, стрепто-кокки гр. В, энтерококки

Цефазолин 1,0+Метронидазол 0,5 в/в

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 в/в

Клиндамицин15 0,6 (метронидазол 0,5) в/в + гентамицин 0,08 в/в (ципрофлоксацин 0,5 в/в)

Кесарево сечение, группа высокого риска7 (после пережатия пуповины)

Грам (-) палочки, анаэробы, стрепто­кокки гр. В, энтерококки

Цефазолин 1,0 + Метронидазол 0,5 в/в

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 или Ампициллин/сульбактам 1,5 в/в

Медицинский аборт

1-й триместр, высокий риск8

Грам (-) палочки, анаэробы, стреп­то­кок­ки гр. В, энтерококки

Пенициллин в/в 2 млн ЕД в/в

Доксициклин внутрь 100 мг за 1 час до аборта и 200 мг через 0,5-1,5 часа после аборта

2-й триместр9 Цефазолин в/в 2,0
Операции на голове и шее
Доступ через ротовую полость или носоглотку Анаэробы, грам(-) палочки, S. aureus

Цефазолин 1,0 в/в

Цефуроксим 1,5 в/в

Амоксициллин/клавуланат 1,2 в/в

Клиндамицин15 0,6-0,9 в/в + Гентамицин 1,5 мг/кг в/в

Ванкомицин1,14 1,0 в/в

Краниотомия10 S.aureus. S. epidermidis

Цефазолин 1,0 в/в

Окончание
Ванкомицин1,14 1,0 в/в
Имплантация шунта СМЖ11

Ко-тримоксазол в/в 160/800 мг

Цефотаксим в/в 2,0

Цефтриаксон в/в 1,0

Челюстно-лицевые

Линкомицин в/в 0,6 или Клиндамицин15 в/в 0,6

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2

Офтальмологические операции

S. aureus, S epidermidis, P.aeruginosa, стрептококки

Грам (-) палочки

Цефазолин 100 мг субконъюктивально после операции

Гентамицин или Тобрамицин

или Неомицин/ Дексаметазон

Полимиксин В/ Ципрофлоксацин

многократное местное капельное введение в течение 2-24 часов

Операции на конечностях
Внутренняя фиксация переломов12 с использованием гвоздя, пластины S.aureus, S. epidermidis

Цефазолин 1,0 в/в

Цефуроксим 1,5 в/в

Ванкомицин1,14 в/в 1,0

Клиндамицин15 в/в 0,6-0,9

Искусственный сустав

Цефуроксим 1,5 в/в

Цефазолин в/в 1,0

Клиндамицин15 в/в 0,6-0,9

Ванкомицин1,14 в/в 1,0

Ампутация ноги по поводу ишемии

Грам(-) палочки, клостридии

S. aureus, S epidermidis

Цефазолин 1,0 в/в

Ванкомицин1,14 1,0 в/в

Ампутация конечностей (клостридиальная инфекция)

Бензилпенициллин 2 млн ЕД в/в

Метронидазол 0,5 в/в

Примечания:

1. В стационарах, где метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины и пенициллины.

2. Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.

3. При патологическом ожирении, обструкции пищевода, сниженной кислотности желудочного сока или гипомоторике желудочно-кишечного тракта, при высоком риске развития инфекции (кровоточащая дуоденальная язва, язва желудка, карцинома желудка).

4. Только у больных с высоким риском развития инфекции (возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока).

5. После соответствующей диеты и очистительных клизм принимать в 13, 14 часов и 23 часа за 1 день до операции и в 8 часов в день операции.

6.Положительное культуральное исследование мочи или при отсутствии данных культурального исследования, наличие катетера перед операцией, трансректальная биопсия простаты. При наличии инфекции целесообразна профилактическая терапия 5-7 дней.

7. Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.

8. Воспалительные заболевания малого таза, гонококковая инфекция в анамнезе, беспорядочная половая жизнь в анамнезе.

9. В неосложненных случаях профилактика не требуется.

10. Только при операциях с высоким риском развития инфекции.

11. При невысоком риске развития инфекции профилактика не требуется.

12. При открытых переломах применение цефуроксима (по 0,75 г 3 раза/сут) или цефазолина (по 1 г 3 раза/сут) в течение 10 дней.

13. Препарат вводят в однократной дозе с началом анестезии, т.е. примерно за 30 минут до операции. При длительных операциях (более 3 часов) дополнительно вводят препарат интраоперационно, при этом учитывают период полувыведения антибиотика. Длительная профилактика в послеоперационном периоде нецелесообразна. Профилактическое введение более двух доз не приводит к увеличению эффекта.

14. При использовании ванкомицина или фторхинолонов первая доза вводится за 2 часа до разреза в течение 1 часа.

15. При аллергии на β-лактамы.

16. Повторная доза через 12 часов, при аллергии на β-лактамы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белобородов В.Б. Инфекционный эндокардит. Стратегия выбора антибактериальной терапии // Сердце. 2003. Т. 2, №5. С 242-247.

2. Деллинджер Э. Инфекционные осложнения панкреатита //Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т. 2, №5. С. 108-118.

3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. С. 327-332.

4. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. для практикующих врачей /В.П. Яковлев и др. Под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003. С. 662-674.

5. Савельев В.С. и др. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект). Проект составлен по материалам IХ Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000 г. в г. Волгоград // Consillium Medicum. 2001. №3(6). 24 с.

6. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца // Сердце. 2003. Т 2, №5. С. 236-241.

7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2001. 432 с.

8. Яковлев С.В. Современное значение цефалоспориновых антибиотиков при лечении инфекций в стационаре / Антибиотики и химиотерапия. 2001. №9. С. 4-11.

9. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия в таблицах// Consillium Medicum. 2003. Т. 5, №1. С. 47-48.

10. Banks P. Freeman and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastro­enterology/ Practice Guidelines in Acute Pancreatitis// Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. Р. 2379-2400.

11. Bartlett J.G. Pocket Book of Infections // Disease Therapy 11 ed Baltimore ets. Wilkins, 2000.

12. Bassi C. et al. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis // Antimicrob. Agents Chemother. 1994. Vol. 38. Р. 830-836.

13. Buchler M. et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics// Gastroenterology. 1992. Vol. 103. Р. 1902-1908.

14. Dajani A.S. et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of American Heart Association. JAMA, 1997. Vol. 277. Р. 1794-1801

15. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy // Eds. D. N.Gilbert, R.C. Moellering,

M.A. Sande // 30ed Antimicrobial Therapy. Ins. USA, 2000.