АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЛЕКЦИИ

УДК 616.084

© Г.Д. Абрамова, 2008

Поступила 20.03.2008 г.

Г.Д. АБРАМОВА

АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Часть I

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Приведены рекомендации по антимикробной профилактике в амбулаторной практике (для предупреждения рецидивов А-стрептококковой инфекции, инфекционного эндокардита, инфекций по эпидемиологическим показаниям), клинике внутренних болезней и неврологии.

Here the recommendations of the antimicrobial prevention of the hospital infections in out-patient practice (to prevent relapse of A-streptococcic infection, infectious endocarditis, infections on epidemiological indication),clinic of inner diseases and neurology.

Вывод о пользе профилактического применения антибиотиков был сделан ещё в конце 1970-х годов. В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о том, какой антибиотик следует применять в той или иной ситуации с точки зрения максимальной клинической и фармакоэкономической эффективности [4, 9].

Рациональное применение антибиотиков в профилактических целях позволяет избежать тяжелых инфекционных осложнений и уменьшить экономические затраты на их лечение.

Антимикробная профилактика инфекций в амбулаторной практике предназначена для предупреждения таких заболеваний, как:

  • рецидивы А-стрептококковой инфекции и ее осложнений;
  • инфекционный эндокардит (ИЭ);
  • инфекции по эпидемиологическим показаниям [4].

Вторичная профилактика рецидивов А-стрептококковой инфекции и ее осложнений:

  • рецидивирующая рожа требует назначения бензатин-пенициллина в/м по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3-4 недели 2 года;
  • ревматическая лихорадка: бензатин-пенициллин в/м по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели;
  • для больных, перенесших острую форму ревматической лихорадки без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет;
  • для больных, перенесших первичную или повторную атаку с поражением сердца (при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца), - более 5 лет или пожизненно; при непереносимости бета-лактамных антибиотиков не рекомендуется для профилактики в качестве альтернативы эритромицин, так как повсеместно нарастает резистентность бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) к макролидам. Этим пациентам показано лечение макролидами (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин, рокситромицин) или линкозамидами (клиндамицин, линкомицин) БГСА-тонзиллита/фарингита [4].

Профилактика инфекционного эндокардита

Высокая летальность при инфекционном эндокардите (ИЭ) (20-45%) [1, 6, 14] выдвигает его профилактику в качестве важной задачи, особенно у пациентов с высоким и умеренным риском, группы риска развития ИЭ (табл. 1,2) [1, 4].

Высокий риск у больных, имеющих:

  • искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты);
  • ИЭ в анамнезе;
  • сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.);
  • оперированные системные легочные шунты.

Умеренный (средний) риск:

  • неоперированные врожденные пороки сердца:

- открытый артериальный проток;

- дефект межжелудочковой перегородки;

- стеноз легочной артерии;

-первичный дефект межпредсердной перегородки;

- коарктация аорты;

- двустворчатый аортальный клапан.

  • приобретенные пороки сердца (изолированный митральный стеноз);
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок, или миксоматозным перерождением митрального клапана.

Низкий риск развития ИЭ у больных:

  • с дефектом межпредсердной перегородки;
  • ишемической болезнью сердца (ИБС);
  • ранее перенесенным аортокоронарным шунтированием;
  • с пролапсом митрального клапана при его тонких створках и отсутствием регургитации [1].

Незначительный риск ИЭ (не выше, чем в популяции). Этим больным профилактика не показана [4]:

  • изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки;
  • оперированные врожденные пороки сердца:

-дефект межпредсердной перегородки;

-дефект межжелудочковой перегородки;

-открытый артериальный проток.

  • аортокоронарное шунтирование в анамнезе;
  • пролапс митрального клапана без митральной регургитации и тонких створок;
  • функциональные или « невинные» сердечные шумы;
  • болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;
  • ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца;
  • водители ритма и имплантированные дефибрилляторы.

Таблица 1

Медицинские процедуры, требующие применения антимикробных препаратов

в целях профилактики инфекционного эндокардита

(Белобородов В.Б., 2003; Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., 2003 и др.)

Стоматологические процедуры Нестоматологические процедуры

Удаление зубов (экстракция)

Лечение периодонтита

Манипуляция на периодонте

Установка имплантатов или реимплантация зубов

Вскрытие каналов зубов

Вмешательства на корне зуба

Установка поддесневых ортодонтических конструкций (за искючением брекетов)

Интралигаментарное введение обезболивающих препаратов

Профилактическая обработка зубов и имплантов с высокой вероятностью кровотечения.

Тонзиллэктомия и / или аденоидэктомия

Операции с повреждением слизистой дыхательных путей

Бронхоскопия жестким бронхоскопом

Склеротерапия варикозных вен пищевода

Инструментальное расширение пищевода

Эндоскопическая

ретроградная холангиопанкреатография при обструкции желчевыводящих путей

Операции на желчных путях

Операции со вскрытием слизистой кишечника

Операции на предстательной железе

Цистоскопия

Инструментальное расширение уретры (дилатация стриктур уретры)

Таблица 2

Антимикробная профилактика инфекционного эндокардита

при проведении стоматологических манипуляций, а также в дыхательных путях

и пищеводе [1, 4, 6]

Пациент Препарат Доза для взрослых
Нет противопоказаний Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры
Не может принимать препарат внутрь Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры
Аллергия на пенициллин Клиндамицин 600 мг внутрь за 1 час до процедуры

Азитромицин

или кларитромицин

500 мг внутрь за 1 час до процедуры
Не может принимать препарат внутрь или аллергия на пенициллин Клиндамицин 600 мг в/в за 30 мин до процедуры

Таблица 3

Антимикробная профилактика инфекционного эндокардита

при проведении процедур на органах желудочно-кишечного тракта

или органах мочеполовой системы

Пациент Препарат и доза для взрослых
до процедуры после процедуры
Высокая степень риска Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры + гентамицин 1,5 мг/кг (но не более 120 мг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры Ампициллин 1 г в/м или в/в через 6 часов после процедуры
Амоксициллин 1 г внутрь через 6 часов после процедуры
Высокая степень риска, с аллергией на пенициллин Ванкомицин 1 г в/в инфузия в течение 1-2 часов + гентамицин 1,5 мг/кг (но не более 120 мг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры Нет
Средняя степень риска

Амоксициллин 2 г внутрь за

1 час до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры

Нет
Средняя степень риска, с аллергией на пенициллин

Ванкомицин 1 г в/в инфузия в течение 1-2 часов, завершить

за 30 мин до процедуры

Нет

Антибиотикопрофилактика показана пациентам с факторами риска ИЭ при проведении медицинских процедур, связанных с опасностью бактериемии и эндокардита.

К факторам риска относятся [1]:

  • перенесенный эндокардит;
  • наличие искусственного клапана сердца;
  • хирургическая коррекция ветвей легочной артерии.

Антимикробная профилактика не показана при следующих манипуляциях [4]:

  • интубация трахеи;
  • бронхоскопия гибким бронхоскопом и эндоскопия (в том числе с биопсией), чреспищеводная эхокардиография (исключение - группа высокого риска, где профилактика возможна);
  • катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика;
  • имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии;
  • разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической обработкой);
  • обрезание.

Антимикробная профилактика не показана при отсутствии инфекции при:

  • катетеризации уретры;
  • расширении шейки матки и выскабливании;
  • медицинском аборте;
  • стерилизации;
  • установке или удалении внутриматочных противозачаточных средств.

Профилактика инфекций по эпидемиологическим показаниям представлена в табл. 4.

Таблица 4

Предупреждение инфекций по эпидемиологическим показаниям [4]

Заболевание Возбудитель Антибиотики
Менингит

N. meningitis

(грам -)

Внутрь: рифампицин 0,6 г (детям по 10 мг на 1 кг массы тела) 2 раза в сутки 2 дня;

спирамицин 1,5 млн ЕД в сутки (детям 25 мг/кг) 4 раза в сутки 5 дней

Однократно: цефтриаксон в/м 0,25 г (детям 125 мг), моксифлоксацин внутрь 0,5 г

H. influenzae тип В (грам -) Внутрь 4 дня: рифампицин 0,6 г 1 раз в сутки
Дифтерия Corinebacterium diphthriae (грам +) Внутрь 7-10 дней: эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки
Коклюш Bordetella pertussis (грам -) Внутрь 14 дней: эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки
Сибирская язва Bacillus anthracis (грам +)

Лекарственные средства выбора: внутрь 60 дней: моксифлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки

Альтернативные схемы лечения: внутрь 60 дней: амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки; доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки. При одновременном применении вакцины (не менее 3 доз) срок антимикробной профилактики составляет 1-1,5 месяца

Чума

Yersinia pestis

(грам-)

Внутрь 2 раза в сутки 7 дней: доксициклин 0,1 г, моксифлоксацин 0,5 г
Туляремия (в течение 24 часов после контакта)

Francisella tularensis

(грам -)

Внутрь 2 раза в сутки 7 дней: доксициклин 0,1 г, моксифлоксацин 0,5 г
Боррелиоз Лайма

Borrelia spp.

(грам -)

Внутрь 3-5 дней (от момента укуса клеща): доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки

Профилактическое применение антибиотиков в травматологии, неврологии

и терапии:

  • сложные травмы скелетно-мышечной системы;
  • проникающие раны и травмы черепа, сопровождающиеся рино- и отореей;
  • коматозные состояния и параличи (для профилактики аспирационной пневмонии);
  • профилактика сифилиса и гонореи.

Для профилактики сифилиса применяют:

1)бензатин пенициллин или бициллин-1 2,4 млн ЕД (1 инъекция);

2)бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5 1,5 млн ЕД (2 инъекции) 2 раза/нед;

3)7 суток прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки.

  • профилактика печеночной комы у больных с печеночной недостаточностью, так как антибиотики ингибируют рост кишечных микроорганизмов, продуцирующих аммоний:

1)неомицин 0,5 г каждые 6 или 12 часов 7 дней или

2)ванкомицин внутрь 1 г 2 раза в сутки 7 дней или

3)метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней.

Необоснованно назначение антибиотиков в профилактических целях при острых рес­пи­раторных вирусных инфекциях, так как частота бактериальных осложнений в этих случаях одинакова как при их применении, так и без него. Профилактика грибковых суперинфекций с помощью леворина и нистатина признано необоснованным [11, 15]. Оправ­дано применение противогрибковых препаратов системного действия (флуконазол, кето­коназол) с профи­лак­тической целью при лечении антибиотиками больных с выраженными иммунными нару­шениями, у больных с ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообра­зованиями или полу­ча­ю­щих цитостатики.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белобородов В.Б. Инфекционный эндокардит. Стратегия выбора антибактериальной терапии// Сердце. 2003. Т. 2, №5. С. 242-247.

2. Деллинджер Э. Инфекционные осложнения панкреатита // Клин. микробиология и анти­мик­робная химиотерапия. 2003. Т. 2, №5. С. 108-118.

3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Л.С. Стра­чун­ского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002. С. 276-278.

4. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей/В.П. Яковлев и др.; под общ. ред. В.П. Яковлева. М.: Литтерра, 2003. Т. 2. С. 662-674.

5. Савельев В.С. и др. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) (Проект составлен по материалам 1Х Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000 г. в г. Волгоград) // Consillium Medicum. 2001. №3 (6).

6. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца // Сердце. 2003. Т. 2. №5. С. 236-241.

7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2001. 432 с.

8. Яковлев С.В. Современное значение цефалоспориновых антибиотиков при лечении инфекций в стационаре // Антибиотики и химиотерапия. 2001. №9. С 4-11.

9. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия в таблицах// Consillium Medicum. 2003. Т. 5, №1. С. 47-48.

10. Banks P. Freeman and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology/ Practice Guidelines in Acute Pancreatitis// Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. Р. 2379-2400.

11. Bartlett J.G. Pocket Book of Infections // Disease Therapy 11 ed Baltimore ets. Wilkins, 2000.

12. Bassi C. et al. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis// Antimicrob. Agents Chemother. 1994. Vol. 38. Р. 830-836.

13. Buchler M. et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics// Gastroenterology. 1992. Vol. 103. Р. 1902-1908.

14. Dajani A.S. et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of American Heart Association. JAMA.1997. Vol. 277. Р. 1794-1801.

15. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy / Eds. D. N. Gilbert, R. C. Moellering, M. A. Sande // 30ed Antimicrobial Therapy. Ins. USA, 2000.