НЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СДВИГОВ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА

УДК 616.24. - 002

Коллектив авторов, 2007

Поступила 07.02.07 г.

М.Е. МАКСИМОВА,

Г.Г. МУСАЛИМОВА, Е.И. БУСАЛАЕВА

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: АНАЛИЗ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СДВИГОВ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА

Городская больница №4,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Практически у каждого третьего пациента внебольничной пневмонией формируется синдром эутиреоидной патологии, который может служить критерием ее тяжести. Стандартная терапия внебольничной пневмонии на стационарном этапе лечения обеспечивает повышение исходно низких уровней Т3 и снижение исходно повышенных цифр ТТГ, а также способствует исчезновению СЭП.

Every third patient with out-stationary pneumonia obtains the syndrome of euthyroid pathology which may be considered as its citerion. Standard therapy of out-stationary pneumonia at the stationary stage increase of T3 and decrease TTH and also removes SEP

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из наиболее актуальных проблем не только терапевтической практики, но и медицины в целом, что обусловлено высокой заболеваемостью, возрастающей тяжестью течения и не снижающейся летальностью. Острые воспалительные процессы, к которым относится пневмония, являются мощными стрессовыми факторами, вызывающими развитие целого комплекса эндокринно-метаболических изменений в организме, в которые неизбежно вовлекается гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система. Логично предположить, что наличие функциональных сдвигов тиреоидного статуса может существенным образом сказаться на течении и исходе ВП.

Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса при ВП. Остаются нерешенными проблемы влияния терапии основного заболевания на функциональное состояние щитовидной железы у пациентов ВП.

Цель исследования. Изучить тиреоидный статус у больных ВП различной степени тяжести и оценить влияние на него проводимой терапии.

Критерии включения:

-больные обоего пола старше 18 лет;

-установленный диагноз ВП;

-пациенты, не получавшие препаратов тиреоидных гормонов и йодсодержащих фармакологических средств;

-согласие пациента.

Критерии исключения:

-пациенты с патологией органов дыхания, отличной от пневмонии (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, рак легких и др.);

-больные, имеющие сопутствующую патологию в стадии суб- и декомпенсации;

-беременные и кормящие женщины.

-пациенты с органической патологией щитовидной железы;

Известно, что при тяжелых соматических заболеваниях у лиц без сопутствующей патологии щитовидной железы могут выявляться изменения уровня тиреоидных гормонов. Данный феномен, который является своего рода адаптационной реакцией организма, в литературе описывается как «синдром эутиреоидной патологии», «синдром нетиреоидных заболеваний» [2, 3].

Материалы и методы исследования. Основная группа представлена больными ВП, госпитализированными на 2-30 день от начала заболевания (в среднем на 7,2±5,2 дня) в пульмонологическое отделение МУЗ «Городская больница №4». Возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет (в среднем - 40,4 ±16,9 года), из них женщин - 44 (50,6%) и мужчин - 43 (49,4%).

Все пациенты получали антибактериальную терапию, назначаемую эмпирически, затем с учетом выделенного возбудителя - дезинтоксикационную терапию, бронхолитики по показаниям (атровент, эуфиллин), отхаркивающие и муколитические препараты, физиотерапевтические процедуры.

Контрольная группа сформирована по общепринятым эпидемиологическим подходам из практически здоровых лиц и представлена 205 жителями Чувашии.

Статистический анализ проведен с использованием традиционных показателей описательной статистики. Учитывали число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD), для суждения о статистической значимости различий между двумя группами применяли t - критерий Стьюдента (р).

Результаты исследования. Одной из распространенных и рекомендуемых шкал оценки тяжести и прогноза ВП является шкала Pneumonia Patient Out come Research Team (PORT), предложенная M. J. Fine в 1997 г. [1]. С учетом баллов пациенты распределены по трем группам. В группу легкой степени тяжести вошли пациенты, набравшие до 70 баллов по Fine (30 чел.). В группу средней тяжести включены пациенты, набравшие от 70 до 130 баллов (31 чел.), пациенты, имеющие более 130 баллов, были отнесены в группу тяжелой пневмонии (26 чел.).

Из сравнительного анализа исходных лабораторно-клинических показателей видно, что пациенты тяжелой ВП были старше по возрасту, имели выраженный лейкоцитоз периферической крови, ниже цифры систолического и диастолического АД, продолжительнее срок госпитализации (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика исходных лабораторных и клинических

показателей у пациентов ВП в зависимости от степени тяжести

Показатель Пациенты ВП, (Mean±SD) Достоверность различий, Р<
легкая средняя тяжелая 1-2 1-3 2-3
1 2 3
Возраст,лет 32,5±10,7 49,9±18,3 58,2±12,5 0,05 0,001 0,05
День болезни* 5,7±0,6 8,7±1,4 6,5±0,9 0,05 - 0,05
ЛИИ, у.е. 1,1±0,5 4,7±2,9 15,3±7,2 0,05 0,001 0,001
Лейкоциты×109/л 8,3±2,1 13,9±7,3 16,6±6,4 0,01 0,001 0,05
Альбумины,% 51,75±1,49 45,10±1,20 47,83±2,83 0,05 - -
САД*, мм рт.ст. 114,7±4,0 107,2±3,6 87,1±5,7 - 0,001 0,05
ДАД*, мм рт.ст 70,7±2,5 66,4±2,1 54,3±4,3 - 0,05 0,05
Койко-день 15,9±3,6 21,8±9,3 31,14±12,8 0,05 0,001 0,05

__________

* - день госпитализации от начала заболевания, САД* - систолическое артериальное давление; ДАД* - диастолическое артериальное давление; - отсутствие достоверности

Для этиологической диагностики пневмоний использовались современные микробиологические и иммуносерологические методы. При легкой пневмонии самым частым возбудителем была микоплазма (73,3%), пневмококк и хламидия - на втором месте (по 16%). При средней степени тяжести первое место занимал пневмококк (51,6%), второе - хламидия (16%), при тяжелой пневмонии в 30,7% высевался пневмококк, клебсиелла - в 26,9. Структура возбудителей пневмонии отличалась тяжестью заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Структура возбудителей у пациентов ВП различной степени тяжести, %

Возбудитель пневмонии Пациенты ВП
легкая средней тяжелая
Streptococcus pneumoniae 13,3 51,6 30,7
Mycoplasma pneumoniae 73,3 - -
Chlamidophyla pneumoniae 13,3 16 -
Кlebsiella pneumoniae - - 26,9
Hemophilis influenzae - 6,4 11,5
Staphilococcus aureus - 3,2 15,5

Streptococcus pneumoniae +

Mycoplasma pneumoniae

- 12,9 -
Streptococcus pneumoniae + Кlebsiella pneumoniae - 9,6 15,4

Тиреоидный статус у пациентов ВП в общей группе достоверно отличался от лиц контрольной группы (р<0,05). У пациентов ВП достоверно более низкие исходные цифры Т3, свТ3 и св Т4 достоверно более высокие уровни ТТГ по сравнению с лицами контрольной группы.

Так как лабораторные и клинические показатели заметно отличались у пациентов разной степени тяжести, посчитали целесообразным провести сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола в этих группах пациентов ВП. В результате сравнительного анализа выявлено, что исходный уровень ТТГ достоверно ниже в группе пациентов с пневмонией средней степени тяжести по сравнению с группой пациентов с тяжелой пневмонией, в которых его уровень максимальный. Уровень Т3 достоверно ниже в группе пациентов с тяжелой пневмонией по сравнению с пациентами ВП средней степени тяжести. Уровни свободных трийодтиронина и тироксина достоверно ниже в группе пациентов с легкой пневмонией по сравнению с пациентами со средней степенью тяжести. Уровень кортизола сыворотки крови достоверно выше у пациентов ВП средней степени тяжести. Максимальные изменения уровней гормонов тиреоидного статуса выявлены у пациентов с легкой и тяжелой пневмонией, по-видимому, это связано с тем, что пациенты ВП средней степени тяжести в стационар поступали достоверно позднее, на фоне лечения (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола

больных ВП в зависимости от степени тяжести

Показатель, нмоль/л Больные ВП Рm-u<
легкая средняя тяжелая
1 2 3 1-2 1-3 2-3
ТТГ, мМЕд/л 2,27±1,78 1,95±1,33 2,80±1,66 - - 0,05
Т3 2,02±0,51 2,23±0,10 1,89±0,41 - 0,01
Т4 л 89,16±20,37 98,21±23,44 89,84±25,04 - - -
св. Т3 3,66±0,21 3,94±0,13 3,44±0,31 0,05 - -
св. Т4 18,38±3,72 20,68±4,25 19,44±1,83 0,05 - -
Кортизол 486,65±214,81 637,38±281,80 404,24±162,88 0,05 - 0,05

Детальное сопоставление уровней тиреоидных гормонов у каждого отдельного пациента ВП позволило выявить достаточно высокое представительство функциональных сдвигов тиреоидного статуса. У 30 из 87 пациентов ВП, практически у каждого третьего (34,5±5,1%), наблюдались функциональные отклонения в тиреоидном статусе, проявляющиеся снижением ниже нормы уровня общего Т3 и свТ3 (31%) или снижением уровня ТТГ (3,4%).

С учетом классификации СЭП I.J. Chopra (1997) у больных ВП было зафиксировано два варианта синдрома эутиреоидной патологии: СЭП-1, протекающий со снижением уровня Т3 одновременно с повышением уровня ТТГ, - у 27 пациентов, СЭП-4, для которого характерны аномально низкие или высокие уровни ТТГ, - у трех пациентов (в нашем случае только аномально низкие).

В группе пациентов тяжелой ВП получены данные о взаимосвязи тиреоидных гормонов и лабораторных данных, отражающих тяжесть патологического процесса (табл. 4). В группе пациентов тяжелой ВП выявлены отрицательные корреляции между лабораторными показателями, отражающими тяжесть процесса (лейкоцитарный индекс интоксикации, баллы по Fine, уровень мочевины), и уровнями тиреоидных гормонов. Выявлена также положительная корреляция уровня Т3 с днем болезни на момент госпитализации.

Таблица 4

Корреляции показателей тиреоидного статуса

в группе пациентов тяжелой ВП

Показатель, нмоль/л

Сравниваемый

показатель

Коэффициент

корреляции, r

При значении р<

ТТГ,

мМЕд/л

Балл по Fine 0,67 0,05
Систолическое АД -0,44 0,05
Мочевина, ммоль/л 0,54 0,05
Т3 ЛИИ -0,54 0,05
Балл по Fine -0,49 0,05
День болезни 0,53 0,05
св. Т3 Балл по Fine -0,56 0,05
Систолическое АД 0,43 0,05
Диастолическое АД 0,45 0,05

У пациентов ВП на фоне стандартной терапии произошло достоверное снижение исходно повышенного среднего уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови с 2,31±1,61 до 1,26±0,38 мМЕд/л; (р>0,05), к моменту окончания стационарного этапа лечения он стал сопоставим с популяционным (1,08±0,43 мМЕд/л). В процессе лечения также имелся достоверный рост исходно низкого уровня Т3, который на 14-16 сутки пребывания в стационаре приблизился к среднему уровню регионарной нормы (2,58±0,63 нмоль/л). В процессе лечения, на 14-16 сутки, также достоверно вырос исходно сниженный уровень свободной фракции Т3 с 3,66±0,81 до 4,31±0,66 нмоль/л (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика контролируемых показателей тиреоидного

статуса у больных ВП на фоне стандартной терапии

Показатель,

нмоль/л

Время исследования, сутки

Достоверность

различий, р <

1 7-10 14-16
1 2 3 1-2 1-3 2-3
ТТГ, мМЕд/л 2,31±1,61 1,74±1,09 1,26±0,38 - 0,05 -
Т3 2,06±0,51 2,31±0,42 2,51±0,47 - 0,05 -
Т4 92,57±17,31 95,57±17,32 90,10±5,67 - - -
св. Т3 3,66±0,81 3,91±0,62 4,31±0,66 - 0,05 -
св. Т4 19,51±4,21 19,86±3,34 18,32±2,13 - - -
Кортизол, 515,73±237,40 423,75±193,94 314,02±59,11 0,05

Нормализация уровней Т3 и ТТГ у пациентов ВП сопровождалась достоверным уменьшением частоты функциональных расстройств щитовидной железы (р<0,05). Если при поступлении в стационар частота СЭП составляла 34,5±5,1%, то на 7-10 сутки стационарного лечения СЭП встречался у 3,4±2,0% пациентов. В дальнейшем к 14-16 суткам госпитализации функциональных расстройств щитовидной железы выявлено не было.

Таким образом, практически у каждого третьего больного ВП формируется синдром эутиреоидной патологии. Критериями тяжести ВП наряду с высоким риском летального исхода по Fine могут быть высокий уровень ТТГ и низкий уровень общей фракции Т3. Стандартная терапия ВП на стационарном этапе лечения обеспечивает повышение исходно низких уровней Т3 и снижение исходно повышенных цифр ТТГ, а также способствует исчезновению СЭП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы: Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. 432 с.

  2. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых/ Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. М.: Атмосфера, 2005. 200 с.

  3. Bartlet J.G. et al. Practice guidelines for the management of Community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. 2000. Vol. 31. P. 347-382.