ИНДИВИДУУМНАЯ КАРТА РЕЗИСТЕНТНОСТИ В ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ

УДК 617.7-085

© Иванов Л.Н., Колотилова М.Л., 2015

Поступила 26.01.2015 г.

Л.Н. ИВАНОВ,

М.Л. КОЛОТИЛОВА

ИНДИВИДУУМНАЯ КАРТА РЕЗИСТЕНТНОСТИ

В ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва

Повреждение, болезнь, выздоровление организма зависят от интенсивности патогенного агента окружающей среды, действующей во времени и от индивидуальной реактивности организма. Степень раздражения здорового организма на различных уровнях зависит от интенсивности раздражителя, однако в ряде случаев, в условиях нарушенной реактивности организма, данная зависимость изменяется. Нарушение индивидуальной реактивности организма может быть генетического (наследственного) и приобретенного характера. Учет этой закономерности позволяет рассчитывать индекс резистентности организма в относительных величинах, что становится основой индивидуумной карты резистентности. Такая карта резистентности может быть использована для выражения состояния реактивности организма и исхода взаимодействия факторов внешней среды данным организмом в ряде нозологических форм болезни, в том числе заболеваний органов зрения. Предлагаемая форма индивидуумной карты резистентности позволяет наиболее точно строить первичную и вторичную профилактику заболеваний органов зрения и существенно индивидуализировать диспансеризацию.

Ключевые слова: индивидуальная реактивность, резистентность, первичная (генетическая) реактивность, приобретенная реактивность и органы зрения.

Индекс резистентности (ИР) условно можно выразить формулой

ИР = , где ИРО - индивидуальная реактивность организма,

ПФ - патогенный фактор.

Если рассматривать ИРО с учетом анатомо-функциональных систем с позиции современной системологии, то динамику и результаты взаимодействия организма с факторами внешней среды условно можно выразить формулой

,

где ПФ - сумма факторов, действующих на анатомо-физиологические системы организма, ЦНС - центральная нервная система, ВНС - вегетативная нервная система, ЭС - эндокринная система, ССС - сердечно-сосудистая система, ИС - иммунокомпетентная система, СК - система крови, ДС - дыхательная система, ПС - пищеварительная система, ПЖС - печеночно-желчевыделительная система, МПС - мочеполовая система, КСС - костно-суставная система, ОЗ - органы зрения, ОС и ВА - органы слуха и вестибулярный аппарат, КП - кожные покровы. Правда, с позиции анатомо-функциональных систем деление на ЦНС и ВНС достаточно условно, ибо высшие центры ВНС находятся в ЦНС.

Как известно, лучевые поражения глазного дна могут возникать при воздействии электромагнитных волн в широком спектральном диапазоне, как ионизирующая радиация до инфракрасного излучения и радиоволн. Это возможно при экстремальных боевых действиях, при многих факторах мирного времени: прямое наблюдение за солнцем, световая травма от источников лазерных излучений, от воздействий ртутно-кварцевых ламп (ятрогенная фототравма), а также при применении в офтальмохирургии источников излучений операционного микроскопа [4].

Механизмы такого патогенного действия светового излучения на орган зрения весьма многообразны, что прежде всего зависят от длины волны, мощности излучения и времени действия. При этом различают три основных механизма действия светового излучения на органы зрения: термический, термомеханический и фотохимический. Из них наиболее универсальным является термический механизм, что характеризуется местным прогреванием тканей глаза при поглощении направленной тепловой энергии, коагуляцией белков, других органических структур, что клинически проявляется при импульсном воздействии локальным ожогом тканей по типу лазерных коагулятов. Термомеханический характер имеет место при мощном, однако при короткоимпульсном воздействии в пределах наносекунд в импульсе. Суть фотохимических повреждений сетчатки, вызываемых коротковолновой частью видимого света и примыкающих к нему УФ(А)-излучений, сводится к тому, что свет, проникающий в сетчатку, при отсутствии гипертермии вступает в реакцию с эндогенными хромофорами. При действии видимого света таковыми являются родопсин и йодопсин в фоторецепторах, при действии УФ(А)- излучений это могут быть белки крови, а в слое пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) - гранулы меланина и липофусцина. Как считает В.В. Волков с соавт. [2], при длительной экспозиции излучения из коротковолновой части видимого света и из порции А УФ-части (400 - 325 нм) при указанном взаимодействии происходят фотооксидативные преобразования. В частности, при поглощении хромофорами фотона энергии, в случае возникновения состояния триплетного возбуждения, возможна цепная реакция, которая ведет к перестройке самих хромофоров и соседних молекул иного рода. Если естественная антиоксидантная система оказывается недостаточной, то происходит накопление свободных радикалов, и после скрытого периода может появиться очаг повреждения сетчатки.

В.В. Волков с соавт. [2] обратил внимание на поражение сетчатки обоих глаз излучением ламп солярия, которые в последнее время достаточно широко используются для искусственного загара (карта 1). Такие услуги в некоторой мере регламентируются и контролируются ВОЗ, а также медицинским комитетом по радиации в окружающей среде (COMARE), региональными отделениями Международной комиссии по защите от ионизирующей радиации. Авторы пришли к выводу, что спектр УФ(А) - излучение в существующих соляриях - близок к солнечному, хотя его длинноволновая фракция (УФ-А) может быть во много раз более насыщенной. Авторы многих публикаций на эту тему [8, 10], высказывают опасения в связи с учащением среди пользователей соляриев онкологических заболеваний кожи (базалиома, меланома) и поражением глаз. Дело не столько в сравнительно безобидных и быстропроходящих реакциях роговицы на В-порции УФ-излучения, сколько в возможности поражения глазного дна А-порцией УФ-излучения. По мнению В.В. Волкова с соавт. [2], длинноволновое УФ(А)-излучение ламп для искусственного загара соляриев небезопасно для заднего сегмента глаза и может вызвать тяжелое фотохимическое поражение макулярной области сетчатки при наличии ее фотосенсибилизационной готовности.

По нашему мнению, при воздействии излучения ламп для искусственного загара происходит изменение приобретенной реактивности организма со стороны органов зрения (карта 1). Исходя из этого в обязанности сотрудников соляриев помимо строгого инструктажа о необходимости пользования защитными очками и закрывания глаз при работе ламп должно входить уведомление клиентов об опасности данной процедуры, особенно, если в организме есть следы ряда лекарств и тем более непосредственно накануне сеанса загара. К таким лекарствам относится ряд психотропных, мочегонных, антибактериальных, противовоспалительных и других препаратов. При таком изменении приобретенной индивидуальной реактивности организма, в частности органов зрения, необходимо проводить курсы лечения ретинопротекторными, антиоксидантными, сосудистыми препаратами, повышающими зрительную функцию.

Учитывая возможность ожога кожи и провокацию онкологических заболеваний, как рак кожи, легких, меланомы, при излучении солярия лицам с измененной реактивностью предпочтительно избегать данную процедуру. Есть предположение, указывающее на опасность поражения глазного дна излучением УФ(А)-диапазона у детей, а у взрослых - при наличии афакии и при повышенной восприимчивости [4].

Врезка1

Карта 1. Индивидуумная карта резистентности

Данная индивидуумная карта резистентности должна иметь электронную и бумажную версии, что сопровождать каждого индивида всю жизнь, независимо от места жительства.

По мнению P.A. Blacharski [6], болезнь Штаргардта и абиотрофия Франческетти (желтопятнистое глазное дно) относятся к группе наследственных абиотрофий сетчатки, что характеризуется поражением ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и фоторецепторов в результате отложения в клетках РПЭ патологического липофусцинподобного соединения. Это заболевание впервые было описано немецким врачом К. Stargardt как прогрессирующая дистрофия сетчатки у семи пациентов из двух семей.

В 1965 г. А. Francescetti [7] вел термин «желтопятнистое глазное дно» для обозначения заболевания с похожими отклонениями глазного дна, которые отличаются большим количеством желтопятнистых очагов, распространяющихся к периферии, с более поздним началом и лучшим прогнозом зрительных функций. После этого заболевание получило название «желтопятнистое глазное дно», или абиотрофия Франческетти. По мнению ряда специалистов [1], до сих пор не имеется общепринятого мнения о разделении или объединении этих двух заболеваний в одну нозологическую единицу.

Исследования молекулярно-генетической основы болезни Штаргардта позволили обнаружить несколько генов, повреждения которых приводят к таким же клиническим проявлениям, что в последующем позволило выделить генетически подтипы болезни. Мутации одного из генов (ABCA4) становятся причиной развития как болезни Штаргардта, так и абиотрофии Франческетти. По мнению специалистов, пока не удалось найти убедительных различий в спектрах мутаций этого гена, позволяющих говорить о единстве происхождения этих двух форм. Как считают Т.И. Ерошевский, А.А. Бочкарева [3], клиническое течение болезни Штаргардта подразделяется на три стадии: первая - заболевание дебютирует до 20 лет, что проявляется снижением остроты зрения до 0,8 - 0,5 [12]. Вторая - через 3-4 года отмечается более значительное снижение центрального зрения. Третья стадия характеризуется резким снижением зрения до 0,1 и более. На глазном дне наблюдается множество мелких или несколько крупных сероватых очагов неправильной формы. В поле зрения отмечается абсолютная центральная скотома, а периферическое зрение, как правило, не изменяется [1].

Для болезни Штаргардта и абиотрофии Франческетти (карта 2) патогномичным является симптом «молчащей хориоидеи», который характеризуется отсутствием нормальной хориоидальной флюоресценции на всем протяжении использования флюоресцентной ангиографией [9]. Симптом «молчащий хориоидеи» считается золотым стандартом для подтверждения диагноза «болезнь Штаргардта», который наблюдается в 85% случаев. Однако у больных с аутосомно-доминантным типом наследования этот симптом встречается реже [14].

Применение зональной электроретинографии свидетельствует о том, что нарушение функций фоторецепторов при болезни Штаргардта распространяется далеко за пределы макулярной зоны даже в начале заболевания, при этом отмечается нарушение функций палочковой и колбочковой систем с преобладанием последней [5].

В соответствии с новой генетической классификации выделяют три основных типа болезни Штаргардта: STGD1 (наследуется аутосомно-рецессивно), STGD3 и STGD4 (наследуется аутосомно-доминантно), они клинически сходные, т.к. мутации обнаруживаются в одном и том же гене - ABCA4. Генетическая форма STGD3 связана с мутациями в гене ELOVL4 (локус 6q14), который кодирует белок для синтеза очень длинных цепей жирных кислот. Мутации гена PROM1 (локус 4p) являются причиной развития STGD4. Продукт этого гена - это полифункциональный трансмембранный белок, необходимый для морфогенеза мембран фоторецепторных дисков [1].

Ген ABCA4 (локус 1 p22.1-p21) кодирует АТФ-зависимый трансмембранный переносчик из семейства АВС-белков [12].

По мнению специалистов, больным болезнью Штаргардта (карта 2) рекомендуется избыточная экспозиция светом для уменьшения фотооксидативного повреждения фоторецепторов и клеток ПЭС накопившимся липофусцином. Дело в том, что основное повреждающее действие оказывает свет синего спектра, и поэтому применение очков с фильтрами, исключающими синюю область видимого спектра, может замедлить прогрессирование заболевания [13]. Рекомендуются этим пациентам продукты и лекарственные препараты с витамином А, т.к. они являются предшественниками ретиналя, обмен которого страдает при болезни Штаргардта, и способствуют синтезу липофусцина.

Врезка2

Карта 2. Индивидуумная карта резистентности

Следовательно, на сегодняшний день нет единой концепции разделения или объединения этих заболеваний - болезни Штаргардта и абиотрофии Франческетти - в одну нозологическую единицу. Это является проблемой для медиков-генетиков, однако как профилактика, так и терапия направлены на конкретный мишень в цепи биохимических реакций, приводящих к образованию липофусцина на ранних стадиях болезни и предупреждению потери зрения. По нашему мнению, это генетическое заболевание (карта 2), которое нуждается в терапии и профилактике осложнений в виде полной потери зрительных функций пациента.

Таким образом, индивидуумная карта резистентности при применении ее для выражения нозологической формы, как патология органов зрения (информационный документ), позволяет эффективно организовать первичную и вторичную профилактики для врача общего профиля или участкового врача.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Болезнь Штаргардта и абиотрофия Франческетти (желтопятнистое глазное дно): патогенетические, клинические и молекулярно-генетические особенности / М.Т. Бондаренко [и др.] // Вестник офтальмологии. - М., 2014. - №2. - С.72-76.

  2. Волков В.В. О фотохимическом поражении сетчатки излучением ламп для искусственного загара / В.В. Волков, Н.Н. Харитонова, Д.С. Мальцев // Вестник офтальмологии. - М., 2014. - №1. - С.63-72.

  3. Ерошевский Т.И. Глазные болезни / Т.И. Ерошевский, А.А. Бочкарева. - М., 1983. - 448 с.

  4. Преображенский П.В. Световые повреждения глаз / П.В. Преображенский, В.И. Шостак, Л.И. Балашевич. - Л., 1986. - 155с.

  5. Щербатова О.И. Топографическая электроретинография и ее клиническое значение. Автореф. дис. … д-ра мед. наук / О.И. Щербатова. - М., 1989. - 35 с.

  6. Blacharski P.F. Fundus Flavimaculatus. Retinal dystrophies and degenerations / P.F. Blacharski. - NY:Raven Press, 1988. - P. 135-139.

  7. Franceschetti A.A. Special form of tapetoretinal degeneration: fundus flavimaculatus / A.A. Franceschetti // Tran.Am. Acad. Ophthalmol.Otolaryngol. - 1965. - № 69. P. 1048-1053.

  8. Ultraviolet emission spectra of sumbeds / B. Gerber [et al.] // Photochem. Potobiol. - 2002. - Vol. 76, № 6. - P. 664-668.

  9. Peripapillary Dark Choroid Ring as a Helpful Diagnostic Sign in Advanced Stargardt Disease / T. Jayasundera [et al.] // Am. J. Ophthalmol. - 2010. - № 149. - P. 656-660.

  10. McGinly J. Sumbeds in current use in Scotland: A survey of their output and patterns of use / J. McGinly, C.J. Martin, R.M. MacKie // Br.J.Dermatol. - 1998. - № 139. - P. 428-438.

  11. Molday R.S. The role of photoreceptor ABC tranporter ABCA4 in lipid transport and Stargardt macular degeneration / R.S. Molday, M. Zhung, F. Quazi // Biochim. Biophys. Acta. - 2009. - № 1791(7). - P. 573-583.

  12. Noble K.G. Stargardt's disease and fundus flavimaculatus / K.G. Noble, R.E. Carr // Arch. Ophthalmol. - 1979. - № 97(7). - P. 1281-1285.

  13. Sparrov J.R. The lipofuscin fluorophore A2E mediates blue light-induced damage to retinol pigmented epithelial cells / J.R. Sparrov, K. Nakanishi, C.A. Parish // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. - 2000. - № 41(7). - P. 1981-1989.

  14. Molecular genetics of macular dystrophies / Zhang K. [et al.] // Br. J.Ophthalmol, 1996. - Vol. 80. - P. 1018-1022.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Иванов Леонид Николаевич

заведующий кафедрой общей и клинической патологии с курсом судебной медицины медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор

Колотилова Марина Леонидовна

профессор ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», доктор медицинских наук, врач-гастроэнтеролог

Адрес для переписки:

428015, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., 15

Тел. 8(8352) 45-66-88 (51-11)

E-mail: pathfiz46@mail.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Leonid Nikolaevich Ivanov

head of General and clinical pathology department with the course of Forensic medicine at the Medical faculty of FSBEI HPE "The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov", Doctor of Medicine, professor

Marina Leonidovna Kolotilova

professor at the SBEI HPE "I.M. Sechenov First Moscow State Medical University", Doctor of Medicine, gastroenterologist

Correspondence address:

Moskovsky av., 15, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428015

Tel.: +7 (8352) 45-17-39 (51-11)

E-mail: pathfiz46@mail.ru

L.N. IVANOV,

M.L. KOLOTILOVA

PERSONAL CARD OF RESISTANCE

In PATHOLOGY OF VISUAL ORGANS

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov , Cheboksary,

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Damage, disease, organism recovery, depend on the intensity of the of environment pathogenic agent, acting time and the individual organism's reactivity. The irritation degree of healthy body at different levels depends on the intensity of the irritator, but in some cases, under the conditions of impaired reactivity of the organism, the dependence changes. Impaired individual reactivity may be of genetic (hereditary) and acquired character. The account of this dependence allows to calculate of the index of resistance of the organism in relative terms, that becomes the basis of personal card of resistance. Such a card of resistance can be used to express the state of reactivity and outcome of the interaction of environmental factors according to the body in a number of clinical entities diseases, including diseases of the view. The proposed form personal card of resistance contributes to primary and secondary prevention of eye diseases precisely and makes mass medical screening more individual.

Keywords: individual reactivity, resistance, primary (genetic) reactivity, acquired reactivity and visual organs .